【关键词】上颌窦；良性病变；手术治疗
中图分类号：R765.4+2 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.03.028
上颌窦良性病变是耳鼻喉科比较常见的疾病，一般包括上颌窦囊肿、真菌性上颌窦炎、鼻息肉、内翻性乳头状瘤、慢性鼻窦炎、出血坏死性息肉及各种良性肿瘤等，近年来发病率呈逐年上升趋势[1]。以往采用传统的柯陆式手术进行开放式治疗，损伤大，因此寻求新的手术方法尤为重要。本文对目前常用的手术治疗研究进展综述如下。
1上颌窦的解剖特点
鼻窦是鼻腔周围颅面骨中的一些含气空腔，上颌窦是鼻窦中最大者，其位置独特，解剖复杂，一旦有病变，手术方式或手术入路的选择尤其关键，因此，熟悉上颌窦的解剖特点及位置非常重要。上颌窦属于鼻旁窦，是与鼻腔相通的含气骨质空腔，位于鼻腔两侧的上颌骨内，呈横位四面椎体形状，其底部为鼻腔外侧壁，尖端向上颌骨颧突。有上壁、前壁、底壁、内侧壁、外侧壁5个壁，其中内侧壁主要由中鼻道的大部分及下鼻道的外侧壁组成。接近鼻腔底部的骨质较厚，愈向上愈薄，在下鼻甲附着处最薄，是经下鼻道上颌窦穿刺的最佳部位，上颌窦开口于其内侧壁的前上方，此处有一个骨性裂孔，与下鼻甲的泪突及泪骨下端相邻；上壁是眶底，在眶下孔中有眶下神经和血管穿过；底壁即上颌牙槽突，骨壁最厚；后外侧壁邻接翼腭窝和颞下窝；前壁邻近尖牙窝，在尖牙窝附近有眶下孔，常有血管神经通过，其中就包括眶下神经及血管[2]。
2上颌窦良性病变的临床表现
上颌窦良性病变的全身症状不明显或症状较轻，多表现为头晕、失眠、头痛、精神差、注意力不集中、记忆力减退、异味等[3]。而局部症状主要有以下几种：①鼻部症状：多为鼻黏膜炎症肿胀引起的鼻塞、流涕，部分严重者累及嗅裂而引起嗅觉减退，此外也有良性血管瘤破裂引起的鼻出血。②面部症状：当某些上颌窦良性病变如囊肿、良性肿瘤、息肉逐渐增大破坏前壁骨质时，可引起眼内眦、眶底或者双侧面颊突出。体格检查可以触及肿块，如果肿块过大还会引起骨性结构破坏，触诊时会触及受损的骨质结构。③眼部症状：当上颌窦良性病变压迫眼眶时，会引起眼球突出、头疼、复视等，严重者可引起失明、眼肌麻痹或眶尖综合征。④脑部症状：当病变压迫颅神经时，会出现脑部的不适症状，可轻可重，如眼部的疼痛麻木，顶枕部的麻木及偏头痛等症状[4]。
3上颌窦的发病特点及治疗难点
3.1上颌窦的发病特点上颌窦由于其解剖特点决定了容易诱发一些疾病：①由于上颌窦的解剖特点是自然开口高且靠后，因此窦口易闭塞、引流不畅，容易引发上颌窦病变，如上颌窦炎、上颌窦囊肿、上颌窦息肉、上颌窦霉菌病等[5]；②底壁往往与上列第二尖牙、第一磨牙和第二磨牙根部有密切关系，其牙根与上颌窦腔仅由一层薄骨相隔，有时直接埋藏于窦内黏膜下，因此当牙根部有病变时可以引起窦内的相关疾病如牙源性上颌窦炎。同时，窦内病变也可以损伤牙神经引起牙痛如上颌窦癌。
3.2治疗难点由于解剖特点，在手术时存在一些难点：①空腔数量较多，体积大小不等，当过量气体充斥于筛泡引起其过度气化时，可以造成筛漏斗的狭小，在引流手术时就会对视野造成影响；②钩突向内弯曲较大时可突出于中鼻道，其最上部若向内弯曲可附着于中鼻甲，在进行钩突切除术过程中易损伤纸样板或前颅底；③上壁即眶下壁骨性较薄，因此病变容易压迫此壁，侵入眶内引发眼部不适，术中受到伤害还会诱发感染[6]；④另外还散在一些骨性结构和膜性分隔，也是手术的难点之一；⑤鼻泪管本身和相邻结构变异较大，容易在手术中受到损伤[7]。
4传统手术
手术是治疗上颌窦良性病变的最主要的方法，常用的手术方式主要有传统的鼻内进路手术与柯陆氏入路手术。
4.1鼻内进路手术传统的鼻内进路手术是在非常有限的视野下，通过鼻腔直接切除病变。适用于病变较小、较浅且不易复发的病症。优点是操作简单、方便；缺点是对鼻窦及鼻腔术野暴露欠佳，对一些易复发的良性肿瘤等难以彻底切除，术后复发率高[8]。
4.2鼻侧切开+鼻腔外侧壁切除术此方法是经鼻外途径，手术范围延及额窦、筛窦、鼻底、蝶窦、鼻中隔等，在这些范围内处理鼻腔良性病变，适用于病变累及鼻腔及鼻窦的肿瘤。优点是手术范围广泛、复发率低、治愈率高；缺点是易造成术后并发症如面部遗留疤痕、术后流泪、耳咽管功能不全等[9]。
4.3柯陆氏手术柯陆氏手术也称CaldwellLuc术或上颌窦根治手术，主要通过切开唇龈沟经犬齿窝进入上颌窦对病变部位进行切除，并凿除下鼻道外侧骨壁及对应黏膜，使上颌窦与下鼻道相通[10，11]。适用于慢性化脓性上颌窦炎、良性肿瘤等。优点是视野暴露较好，可彻底切除病变组织；缺点是忽略了对上颌窦自然开口的处理及上颌窦黏膜的保留，易造成术后上颌窦壁增厚、疤痕增生，术后上颌窦自然开口引流不畅等。陈波等人[12]采用柯陆氏手术径路行上颌窦根治术治疗上颌窦血管瘤1例，鼻腔外侧壁恶性肿瘤2例，采用扩大柯陆氏切口径路鼻腔外侧壁切除术治疗鼻内翻性乳头状瘤4例，上颌窦内壁恶性肿瘤侵犯鼻腔外侧壁3例，术后均一期愈合，随访1～4年均未复发。
5现代微创手术
随着医疗技术的发展，鼻内镜技术已经逐渐成熟，因为其是通过定像采集并在荧屏上放大后进行直视下手术，可以直接观察深部及隐蔽部位的病变，手术清除病变更加彻底，而正常组织结构得到更好的保护或保留，故鼻内镜技术属于微创手术，术后并发症发生率低，易被患者接受并广泛应用，逐渐取代了传统的手术根治方法。
5.1鼻内镜介绍鼻内镜手术是利用高分辨、可变换视角的Hopkins内镜开展鼻窦手术。此手术方式使鼻窦、鼻腔及其深部的结构可以被直视，因此手术更直观，除此之外对于一些裂隙内及凹陷内的病变更容易清除清理，有利于恢复鼻不同的通气功能[13]。其优点为：手术直观、视野清晰，避免了不必要的损伤及出血，减少了并发症的发生。适用于：①额窦内侵及筛窦的较大囊肿，从鼻腔内中鼻甲处可看到膨出者；②蝶窦的一些囊肿、真菌及占位性疾病；③易反复复发的疾病，如筛窦炎症、鼻顶筛窦息肉；④筛蝶窦内异物；⑤一些经活检术治疗无效或保守治疗无效者；⑥常见的易反复复发且不易治疗的病变，如鼻痒、打喷嚏、流清水涕者[14]。与传统手术比较，鼻内镜治疗上颌窦良性病变创伤小，易被患者接受。郭童雷[15]在研究中将270例上颌窦良性病变患者分为传统手术组与鼻内镜组，传统手术组采用拉钩翻开上唇，在尖牙至第一尖牙处作切口对病变进行处理，鼻内镜组通过鼻内镜对上颌窦隐蔽及深部进行摄像定位采集放大病变部位，再清除病变。结果显示鼻内镜组在治疗效果、术中出血量、手术时间、手术切口方面均优于传统手术组，且患者术后满意度高，复发率及并发症发生率低。
5.2鼻内镜联合中鼻道开窗术该方法是在鼻内镜下联合中鼻道开窗切除病变的手术。适用于上颌窦内病变较小且靠近外后侧壁或自然窦口的良性病变，如单纯慢性上颌窦炎、霉菌性斑块集中于中鼻道和上颌窦开口的霉菌性上颌窦炎。优点是位置深、视野相对广泛；缺点是视野集中于顶壁后半部、前壁、底壁及内壁，手术灵活度差[16]。
5.3鼻内镜联合下鼻道开窗术此方法是在鼻内镜下联合下鼻道开窗手术切除病变的手术进路。适用于病变广泛、息肉样变及术中易出血且难以切除的病变，如上颌窦底部黏膜囊肿或异物。优点是创伤小，操作简单方便，术后保留了鼻腔的正常结构及功能，避免了不必要的损伤；缺点是易受到鼻腔内最大鼻甲及鼻孔的影响，灵活性较差。陈文辉等[17]采用鼻内镜联合下鼻道开窗术对49例上颌窦良性病变患者进行病变清除，术后随访1～3年，治愈41例（83.7%），好转8例（16.3%） ，总有效率为100%，均无并发症发生。李湘等人[18]采用鼻内镜下单纯下鼻道进路治疗孤立性上颌窦良性病变54例，术后症状获不同程度的改善，随访6个月无复发及并发症发生。
5.4鼻内镜联合柯陆氏手术 该入路是在鼻内镜下联合柯陆氏手术，扩大了治疗的范围。适用于单纯柯陆氏手术处理不好的病变。优点是手术视野更广、微创、不易遗留上颌窦壁增厚、疤痕增生，可很好地处理上颌窦开口阻塞性病变。龚维熙等[19]对98例上颌窦良性病变患者进行手术治疗研究，采用柯陆氏入路功能性鼻内镜微创手术于犬齿窝处作1 cm长的横形黏骨膜切口，分离黏骨膜后暴露上颌窦前壁，根据CT影像显示病变部位，采用0°、30°、70°鼻内镜观察病变后清除，术后随访1年，治愈95例（96.9%），复发3例（3.1%）。
5.5鼻内镜下切开鼻腔外侧壁手术该入路是经鼻鼻腔外侧壁切开（endoscopicnasal lateral wall dissection，ENLWD）进入上颌窦的手术方式，保留了下鼻甲和鼻泪管，从下鼻甲前缘行鼻腔外侧壁切开，解剖出鼻泪管后形成鼻泪管下鼻甲瓣，内移形成上颌窦入路，然后在鼻内镜直视下彻底清除上颌窦病灶，最后复位鼻泪管下鼻甲黏膜瓣，必要时行下鼻道开窗。适用于鼻腔乳头状瘤病变累及鼻背及上颌窦广泛的软组织。优点有：①视野清晰且宽阔；②为进入翼腭窝、颞下窝和眶底壁等提供手术径路；③保留了鼻内的下鼻甲和鼻泪管等结构。缺点是容易损伤眶壁，导致眼部麻木疼痛。应丽韫等[20]采用鼻内镜下鼻腔外侧壁切开入路治疗难治性复发性上颌窦良性病变8例，术后6个月5例治愈，3例好转，随访6～14个月均无面颊部麻木、溢泪、眶内出血、视物障碍或脑脊液鼻漏等并发症。撒志平等[21]采用鼻内镜下鼻腔外侧壁切开治疗上颌窦良性病变患者50例，随访4～24个月，治愈46例（92.0%），好转3例（60%），无效1例，总有效率为98.0%。
5.6鼻内镜下泪前隐窝手术该术式是在鼻腔外侧壁，从下鼻甲前端上部自上而下达鼻腔底部做一弧形切口，沿切口黏骨膜下分离，直至下鼻甲骨鼻腔外侧壁附着前端，离断下鼻甲骨根部，下鼻甲根部上方黏膜分离至上颌窦口前缘，下方黏膜分离至鼻泪管开口处，并将游离下鼻甲向内侧移位，在下鼻甲前端附着处凿开或磨开鼻腔外侧壁骨质，进入上颌窦。适用于上颌窦各个壁的囊肿如前壁、下壁、底壁囊肿，真菌性上颌窦炎，复发性慢性上颌窦炎伴息肉等。优点：①保护膜性鼻泪管，防止损伤后有可能造成的鼻泪管狭窄或闭锁；②视野清晰、病变切除彻底、出血少、损伤小、并发症少、术后复发率低。李郁明等[2]采用经泪前隐窝入路鼻内镜下手术治疗上颌窦良性病变58例，患者术后均无面部及眼部的并发症（面部肿胀麻木、溢泪、视物模糊等），术后随访半年以上，无复发病例。曾楠等人[22]采用泪前隐窝入路手术治疗56例上颌窦良性病变患者，术后随访25个月未见复发。
5.7鼻内镜下犬齿窝手术该入路是先采用传统柯陆氏方法切开一小口暴露尖牙窝，凿开骨窗，在鼻内镜下观察上颌窦内的病变情况，清除囊肿等病变的方式，亦称为改良鼻内镜下联合柯陆氏手术，适用于上颌窦囊肿或真菌性鼻窦炎。优点是创伤小，视野清晰，可以准确地在病变基地周围切开骨膜，在骨面上将肿瘤及基底部完全切除。
6结语
上颌窦良性病变是耳鼻喉科常见的疾病，加之上颌窦的解剖特点，采用鼻内镜联合传统手术方式得到了广泛应用，采用其中某种单一手术入路不能完全清晰地暴露颅底的结构及病变组织，应根据病变组织的位置深浅、形态结构特点和方向选择手术方式或手术入路。如对于易复发的慢性化脓性鼻窦炎、良性肿瘤等疾病，可以选择单纯柯陆氏手术方式，不仅顺应了上颌窦自然开口，还保留了上颌窦黏膜，同时避免上颌窦壁增厚、疤痕增生；上颌窦内病变较小且靠近外后侧壁或自然窦口的良性病变，如单纯慢性上颌窦炎，选用鼻内镜联合中鼻道开窗术；病变广泛、息肉样变及术中易出血难以切除的病变如上颌窦底部黏膜囊肿或异物，选用鼻内镜联合下鼻道开窗术；鼻腔乳头状瘤病变累及鼻背及上颌窦广泛的软组织，选用鼻内镜下切开鼻外腔术；上颌窦各个壁的囊肿如前壁、下壁、底壁囊肿，真菌性上颌窦炎，复发性慢性上颌窦炎伴息肉等，选用鼻内镜下泪前隐窝手术。随着现代医疗技术的发展，传统技术逐渐被鼻内镜技术所取代，不仅弥补了传统手术方式的视野小、复发率高、易损伤神经及血管等不足，而且降低了手术费用，减少了术后并发症的发生，降低了致残率，值得临床推广。参考文献[1] 王伟，强化龙，程忠强.上颌窦良性病变鼻内镜下不同手术径路的疗效观察[J].蚌埠医学院学报，2013，38（10）：12821284.
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（收稿日期：2014-12-02修回日期：2015-05-28）
（编辑：潘明志）
