【摘要】 由于医疗技术水平的不断提高，人们对人类基因的研究也取得了很大进展，尤其是通过对RNA、DNA的有关蛋白质等分子的不断变化来断定患者属于何种疾病的分子诊断的方法，给肿瘤病患者带来了福音，不但有能够准确及时检测、迅速了解发病原因等优点，还可以通过靶位、药物代谢等靶标，分析药物给患者带来的影响，有效地提高治疗效果；也能减少患者的治疗费用和医疗风险，既减轻了患者的经济负担，还能够节约大量治疗时间。
【关键词】 VEGFR； K-RAS； MGMT基因； 甲基化
中图分类号 R73 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2015）8-0162-03
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.08.081
随着我国医疗事业的发展和人类对基因组的研究表明，充分利用分子生物学技术对患者身体内的编码和疾病相联系的各种免疫活性细胞、蛋白酶以及各种抗病原体等进行测试，并经过对RNA、DNA的有关蛋白质等分子的不断变化来断定患者属于何种疾病，这种分子诊断的方法能够有力地促进临床医学的发展。由于国际国内的医疗水平的不断提高，人们对人类基因的研究也不断深入，对于遗传代谢、医药代谢以及疾病等性状表现相联系的基因组的研究也初见成效。分子诊断和通常的检测技术相比，有检测准确、速度明显加快、能够清楚明白地了解病情及发病原因等优点。同时，由于医疗技术水平的不断提高和大范围的推广，用分子技术诊断病情早已变成医学领域迅速发展起来的重要分支。
运用分子检测技术对患者身体内部的药物发生的作用进行个体化治疗（Personalized Medicine），并通过靶位、药物代谢等靶标，分析药物给患者带来的影响，从而有效地提高治疗效果，不仅能减少患者的治疗费用和医疗风险，进一步加强治疗的目的性和成效性，还能使患者能够迅速、及时地接受治疗[1-3]。在肿瘤的治疗过程中使用最多的是个体化治疗，并且逐渐显示出非常重要的作用。尤其是个体户靶向治疗对肿瘤患者来说，是走向身体健康的福音。它是利用分子生物学技术把肿瘤细胞和正常细胞之间的差别进行比较，从而对药物进行开发利用，让肿瘤细胞特殊的靶标通过药物作用得以体现。如通过细胞载体传递、激活生物酶以及有关的蛋白，进而对肿瘤细胞实施控制和杀伤。通过变换对肿瘤病患者基因转换的检查测试的方法，能够有效地提高靶向治疗的效果，也为医生如何给肿瘤病患者用药提供了依据，使肿瘤病患者的治疗更加准确、清楚。运用靶向治疗的方法，尤其对出现基因突变或另外一些基因状态的变化，不仅可以使患者产生最佳治疗效果，还能够激发患者重新生活的希望[4-5]。如果患者没有发生这些变化，就可以采取其他更加适合患者的治疗方法，这样既减轻了患者的经济负担，还能够节约大量治疗时间。文章通过分析肿瘤个体化治疗过程中分子诊断技术的应用，以供同仁参考。
1 VEGFR基因突变检查诊断及非小细胞肺癌
VEGFR表达在健康人体上皮细胞表层，但有些肿瘤细胞经常超过表达，过表达的VEGFR通常与侵入润泽、改变、预后差有关联。15%～82%肺癌患者的非小细胞高表达VEGFR，在酪氨酸激酶范围内的19～22号外显子上面经常产生基因突变，它们通常体现在缺少19号外显因子与22号外显因子代替亮氨基酸碱基。在2001-2002年期间，经过FDA审定表明，吉非替尼（gefitinib）与尼罗替尼（erlotinib）这两种VEGFR酪氨酸激酶控制剂类药物，被允许作为用于肺癌的治疗药物[6]。它们的主要治疗途径是隔断VEGFR的本身的活性因子，对其磷酸化与传导信号起抑制作用，进而达到抗肿瘤的目的，也能够在放疗、化疗的过程中起到很好的抗肿瘤的治疗效果。但通过细致研究表明，用吉非替尼与尼罗替尼治疗肺癌患者有作用的主要是VEGFR基因突变的非小细胞肺癌病患者。所以，对VEGFR基因突变的测试能够很好地给患者提供哪种药物给予了足够的指导，还能够让主治医师找出最佳治疗方案，更好地为患者服务，也减轻了患者的痛苦，减少了许多医疗费用。
2 检查测试K-RAS突变以及结直肠癌转移性
有部分药物已经通过FDA审核作为转移性结直肠癌治疗的药物，如抗-VEGFR的单克隆抗体帕尼单抗（Panitumumab）及西妥昔单抗（Cetuximab）。KRAS、NRAS、HRAS共同构成了RAS基因成分，肿瘤患者发生RAS基因突变的几率在16%～21%，结直肠癌病患者有36%～47%的K-RAS基因突变几率，但是NRAS以及HRAS基因突变的几率只是2%～4%。在VEGFR的下部流通路径里面，K-RAS是较为重要的分子，通过深入研究表明，结直肠癌病患者身体内部的K-RAS基因发生突变的几率直接影响着帕尼单抗和西妥昔单抗对患者的敏感程度。由于K-RAS突变型编码产生病变的蛋白能够使肿瘤细胞发生恶变并进一步扩散，也没有受到VEGFR的信号作用，因此，抵抗VEGFR抗体的效果也不好，所以，通过K-RAS突变的检查对直肠癌患者进行推测和断定，是成为使VEGFR抗体出现很好疗效的很重要的分子标准[6-7]。这也能使医生清楚明白地给肿瘤患者制定更加有效的治疗方案，让个体化治疗在肿瘤患者中得到很好的体现。当前用常规检测手段检测K-RAS状态已在欧美一些国家得到实施，对有关抗-VEGFR治疗的一些报销费用也提供了有力的依据。
3 恶性黑色素瘤及对BRAF突变检查测试
依据基因突变的基因的差别，恶性黑素瘤有各种不相同的亚型，对各不相同的亚型采用不相同的药物治疗，并根据不同种类的黑素瘤制定不同的治疗方案。BRAF基因中的特异性蛋白激酶苏氨酸，是RAS、MEK、RAF等信息渠道的主要分子，55%～75%的黑色素瘤病患者存有BRAF突变，使BRAF基因变成黑色素瘤里面最容易产生基因突变的致癌分子[8]。通常出现的基因突变的形式是谷氨酸代替六百位缬氨酸（BRAFV600E），估计96%的基因突变都属这种类型。BRAF发生基因突变以后，使肿瘤细胞的数目增多或发生转移。存在于染色体4q13-14的基因CKIT，Ⅲ型酪氨酸激酶是其产生的物质，CKIT基因经常和SCF的肝细胞因子相配合，使细胞内部的信号传播途径得到激活，这样能够使基因表达得到调整，细胞的快速增长、分裂等也可得到很好的控制，个别黑色素瘤也有C-KIT突变产生。2001-2002年，经过美国FDA及EMA审定表明，恶性黑素瘤存在BRAFV600E基因突变的发展期间，维罗非尼（vemurafenib）可以作为有效的治疗药剂。如果肿瘤发生C-KIT基因突变的时候，使用伊马替尼（Imatinib）药剂也能达到很好的治疗效果。所以，对BRAF与C-KIT的基因突变进行检查测试能为肿瘤患者提供很好的治疗方案，使靶向治疗更具有针对性，并达到要求效果。此外，能够根据细胞的毒性T细胞抗原4（CTLA-4）的单克隆抗体易普利姆玛（ipilimumab），在2011年经过欧洲药品管理局美国FDA的审查表明，可以作为专业性黑色素瘤的治疗药物，它能够通过免疫控制对CTLA-4和肿瘤源性T细胞进行有效地控制，期待能够进一步对其进行深入研究，从而取得更大的治疗效果。
4 对MGMT基因甲基化及胶质瘤的检验测试
包括五个外显因子和四个内含子组成的MGMT基因编码的DNA修复酶-O6-甲基鸟嘌呤DNA甲基转移酶（O6-methylguanine-DNA methyltransferase，MGMT）是一种
DNA修复酶，它能够使染色体不受到烷化剂的影响，从而减少基因突变、癌变及细胞有毒物质的挫伤。对肿瘤细胞有杀死、损伤作用的烷化剂类化疗药物，MGMT却起抵制作用，从而使肿瘤细胞产生抗药能力。所以，MGMT在肿瘤细胞中有各种不同的活性，对烷化剂药物的敏感程度起着重要的作用。通过近几年的深入研究可以看出，MGMT显示阳性肿瘤细胞对烷化剂抗癌药能力强于显示阴性的肿瘤细胞。还有一种产生于启动子CpG岛的遗传学修饰的基因甲基化修饰，许多基因启动子在出现甲基化的时候，经常出现沉默基因表达。通过使用Esteller等方法检测显示有可能出现甲基化的MGMT基因启动子区CpG岛，是造成MGMT表达逐渐变少的重要区域。实验表明，如果MGMT出现甲基化的时候，就会出现表达MGMT蛋白肿瘤细胞受到控制，进而加强用烷化剂化疗药物对肿瘤细胞的有效抑制，增强化疗效果。当前治疗脑胶质瘤的药剂主要是替莫唑胺（TMZ），它具有较强的特异性能，也有很好的疗效，该种药剂能够透进血脑的阻挡，对脑胶质瘤和转移瘤治疗效果很好。经过DNA鸟嘌呤O6的烷基化介导TMZ的细胞毒强化，属于一种烷基化药物[9-10]。经过用TMZ治疗的母细胞胶质瘤，通过MGMT基因进行制动子甲基化的患者，效果要强于非甲基化，对MGMT基因甲基化的检查测试，能够很好地预测TMZ对母细胞胶质瘤的治疗程度。对Balana等经过在血清中进行MGMT基因启动子甲基化的检查测试，发现和肿瘤组织有明显的相同性。检查测试发现，都能够根据胶质瘤患者的血清里面的MGMT甲基化状态来为他们定制个性化的治疗方案。这样采集的血液简便、快捷、安全，也能使胶质瘤患者在复查时能够很好地预知化疗的情况，从而有目的地进行化疗，以便达到理想的效果。以前通过临床试验测知，对MGMT蛋白表达水平的检测也能很好地对患者的临床治疗实行指导，可是MGMT蛋白非常容易受到糖皮质激素以及一些有毒制剂的影响并发生变化，所以，使用免疫组化的检查检测MGMT蛋白的活性没有很准确的可靠性，因而，对MGMT基因的甲基化状态实施检查测试，对胶质瘤患者更准确、更具有敏感性，虽然对甲基化检查检测的方法很多，但由于分子生物学技术的不断提高和发展，一定会找出更方便、更快捷、治疗效果更好的甲基化测试方法，让肿瘤患者早日解除痛苦。
5 用靶向治疗肾癌
当前对肾癌使用靶向治疗主要是对出现的血管起抑制作用，其中包含对血小板源性生长因子受体（PDGFR）以及表皮生长因子受体（VEGFR）的形成进行限制，并使用酪氨酸激酶抑制剂实施对VEGFR、PDGFR酪氨酸激酶的限制，以达到限制肿瘤细胞生长的目的。在2007年，美国FDA审查确定用在治疗转移性肾癌靶向治疗的舒尼替尼（Sunitinib）药物，早在世界各国大范围的使用[11-13]。舒尼替尼能使很多种类的酪氨酸激酶活性受到抑制，无论是VEGFR还是PDGFR。另外，美国FDA审核通过的治疗肾脏癌变的靶向药物还有帕唑帕尼（Pazopanib），它能很好地阻止肿瘤再生和成长，对血管生长也起到很好的抑制作用[14]。当前，美国FDA又通过审核后，确定适用治疗肾癌的两种制剂，即SU 1 1248及BAY 43-9006，这两种小分子制剂能够很好地对PDGFR和VEGFR的活性进行限制，从而起到治疗肿瘤的效果[15-16]。
当前，有许多这样的患者在使用同种方案的治疗中的治疗效果有很大不同，这对于患者是非常致命的。所以，在使用个体化治疗方案时，要根据不同的患者采用不同方案治疗，严格找出患者存在的个体差异，以便能够对症下药，取得最佳的治疗效果。同时，采用分子诊断的方法针对不同患者肿瘤组织的差别，进而找出不同的药物，并通过特定靶点作用，很好地抑制肿瘤细胞，而且还可使正常细胞不受损伤，给肿瘤患者带来福音[13，17]。近年来，由于分子诊断技术的不断提高，对肿瘤病患者的治疗一定会有更大的突破。
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（收稿日期：2014-11-28） （编辑：欧丽）
