[摘要] 目的 探讨彩色多普勒超声对睾丸恶性肿瘤的诊断价值，分析常见睾丸恶性肿瘤的影像特点。 方法 选取我院2016年1月～2017年6月就诊的睾丸恶性肿瘤患者80例为研究对象，分别采用彩色多普勒超声检查及核磁共振（MRI）检查睾丸恶性肿瘤的组织学类型、诊断符合率、肿瘤形态，对两组上述指标进行比较分析。 结果 两种方法对不同类型睾丸恶性肿瘤的检出率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），核磁检测肿瘤直径（4.9±0.8）cm以及转移淋巴结直径（2.6±0.7）cm，均大于彩色多普勒超声检查，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 彩色多普勒超声检查经济、用时少，检出率高，可作为临床首选检查睾丸恶性肿瘤的手段，值得普及。
[关键词] 睾丸恶性肿瘤；淋巴结转移；精原细胞瘤；彩色多普勒超声检查
[中图分类号] R737.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）23-0118-04
Differential diagnosis of different types of testicular cancer by color Doppler ultrasound
ZHAO Bingshuang
Department of Ultrasound，Jilin Oilfield General Hospital，Songyuan 138000， China
[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of color Doppler ultrasonography in testicular malignant tumors and analyze the imaging features of common testicular malignant tumors. Methods 80 patients with testicular malignancy who were admitted in the hospital from January 2016 to June 2017 were selected as the study subjects. Color Doppler ultrasound and magnetic resonance imaging （MRI） were used to examine the histological types，diagnostic compliance rates，tumor morphologies of testicular malignant tumors. The above indicators between the two groups were analyzed and compared. Results There was no significant difference between the two methods in the detection rate of different types of testicular malignant tumors （P>0.05）. The tumor diameter（4.9±0.8）cm and the metastatic lymph node diameter（2.6±0.7）cm detected by magnetic resonance imaging were larger than those of the color Doppler ultrasound， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Color Doppler ultrasound is economical， less time-consuming， and has a high detection rate， which can be used as the first choice for clinical examination of testicular malignant tumors and is worth popularizing.
[Key words] Testicular cancer； Lymph node metastasis； Seminomas； Color Doppler ultrasound
睪丸肿瘤（testicular neoplasms）在临床上比较少见，仅占全身恶性肿瘤的1%，几乎均属于恶性，以20～40岁青壮年多见，且多为常见的实体肿瘤[1]。睾丸肿瘤的确切病因不清楚，但隐睾与之有关，其发生睾丸肿瘤的几率是正常睾丸的20～40倍，即使将睾丸复位也不能完全防止发生恶变，但有助于肿瘤早期的发现，其他引起睾丸肿瘤的因素可能与种族、遗传、化学致癌物质、损伤、感染、内分泌等有关[2]。而获得性因素包括睾丸损伤、职业和环境、营养不良和局部温度升高等。基因学的研究表明睾丸肿瘤与12号染色体短臂异位有关，p53基因的改变与睾丸肿瘤的发生具有相关性[3]。其治疗与长期的生化心血管危险因素有关：放疗后伴随着慢性炎症和内皮功能障碍的血清标志物升高，而化疗则伴随动脉粥样硬化的脂质变化的发展[4]。临床上可采用彩色多普勒超声、CT、核磁共振检查方法，本院为探讨彩色多普勒超声对睾丸恶性肿瘤的诊断价值，以及总结鉴别诊断要点，特对彩色多普勒超声和核磁共振进行如下研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2016年1月～2017年6月在我院接受诊断并治疗的睾丸恶性肿瘤患者共80例作为研究对象，纳入标准：所有患者经临床病理证实为睾丸恶性肿瘤；表现为无痛性睾丸肿大，伴有触痛或剧痛；阴囊透光试验阴性；下肢水肿或尿痛等；年龄14～45岁；均为初次诊断，既往未到其他医院诊治；无手术、输血史；知情并同意此次研究。排除标准：合并心肝肾重要脏器功能障碍患者；精神疾病患者；真假两性畸形患者。80例患者的平均年龄（26.5±8.2）岁；伴隐睾45例，不伴隐睾35例；单侧75例（左侧32例、右侧43例），双侧5例；病理结果：精原细胞瘤41例、混合性生殖细胞瘤12例、淋巴瘤12例、胚胎癌6例、畸胎癌3例、绒毛膜上皮癌1例、淋巴瘤5例。
1.2 方法
分别采用彩色多普勒超声和核磁共振方法对患者进行检查。彩色多普勒超声检查采用飞利浦公司生产的iU22、HDI 5000型号的多普勒彩色多普勒超声仪宽频线阵探头对所有患者进行检查，将探头频率设置为8.0～12.0 MHz，若肿瘤过大，可选用较小探头，如3.0～5.0的凸阵线头。嘱咐患者采用仰卧位，将下腹及外阴部进行暴露，随后用治疗巾或纸巾将阴囊提至前腹壁，并嘱患者用手将其固定。采取站立，以便检查精索静脉曲张和疝等。阴囊彩色多普勒超声检查方法有两种：（1）纵断扫查：以左手食、拇指适当固定睾丸进行纵断多平面扫查，以显示睾丸、附睾头尾部及部分精索的彩色多普勒超声结构。（2）横断扫查双侧比较观察阴囊皮肤、睾丸和附睾形态、大小、内部回声、后方回声，观察睾丸周围鞘膜内有无液体及回声有无异常，以及腹膜后腹主动脉旁淋巴结、肾门淋巴结及锁骨上淋巴结等处进行检查。阴囊表面需多加耦合剂，保证皮肤和探头之间充分接触。
核磁检查采用西门子Magnetom Avanto 1.5T超导核磁共振机扫描，常规应用自旋回波进行横断位、冠状位及矢状位扫描。设置T1WI：TR780～925 ms，TE9.0！12.5 ms，T2WI：TR 3940～4350 ms，TE 90 ms，轴位添加T2WI+FS序列，观察患者肿瘤部位的形态、大小、转移情况等。
1.3 观察指标
所有患者的彩色多普勒超声及核磁检查分别为相同2名主治医师级别以上的彩色多普勒超声科医生及影像科医生检查，结果有分歧时，统一后出检查报告。将患者的彩色多普勒超声及核磁结果与病理结果对照，比较两组检查对肿瘤各部位形态、大小、钙化情况、淋巴结及远处转移情况等。分析两种检查方法的检查效果的符合率，诊断符合率=正确诊断例数/总例数×100%。
1.4 统计学处理
采用SPSS 22.0统计学软件进行处理及分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料采用t检验，以均数±标准差（x±s）表示，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两种方法对睾丸恶性肿瘤检出情况
80例睪丸恶性肿瘤患者中，彩色多普勒超声有3例精原细胞瘤、3例淋巴瘤、2例横纹肌肉瘤被漏诊，共正确诊断72例；核磁显示1例精原细胞瘤、2例淋巴瘤被漏诊，共正确诊断77例，两种检查方法对各类型的睾丸恶性肿瘤比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1～2。
2.2 两种方法对肿瘤形态的检查比较
核磁检查睾丸恶性肿瘤直径及转移淋巴结直径大于彩色多普勒超声检测方法，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.3 睾丸恶性肿瘤彩色多普勒超声影像学表现示例
2.3.1 精原细胞瘤 （1）彩色多普勒超声特点：回声强弱不均，光点粗大，边界清楚，少有坏死，出血及钙化等继发改变，CDFI显示血流丰富，呈动脉血流频谱。病侧睾丸显著性增大，形态不规则；内部肿瘤结节呈低回声、回声不均匀。在肿瘤旁边难以观察到明显的正常组织回声。血流信号多显示短线状或树枝状，血流频谱为低阻型动脉血流。（2）核磁特点：为类圆形、部分伴分叶病灶，T1WI呈等低混杂信号，T2WI呈等高低混杂信号，不均匀强化，内部可见纤维间隔强化，强化程度高于肿块，内部可见囊变。见图1。
2.3.2 睾丸淋巴瘤 （1）彩色多普勒超声特点：睾丸多呈均匀性增大，大多数瘤体多为不均匀低回声，可含有少量液性暗区，边界清晰或不清晰，瘤体内血运丰富，血流速度加快。（2）核磁特点：T1WI可呈等高低混杂信号，T2WI亦呈等高低混杂信号，多为不均匀强化，内部无纤维间隔强化，内部可见小的囊变区，内部无钙化及脂肪成分；多发，有融合倾向，但无纤维分隔，且容易侵犯附睾。见图2。
2.3.3 横纹肌肉瘤 （1）彩色多普勒超声特点：梭形，形态较规则，无钙化，不均匀回声，高回声区为主，内部回声欠缺。可见纤维条索状高回声区及边缘的小片状低回声区，混合回声区内见较丰富血流。（2）核磁特点：圆形软组织肿块影，T1WI中等偏低信号，T2WI信号不均，多为高信号，内部可见迂曲血管样信号影。
2.3.4 胚胎癌 （1）彩色多普勒超声特点：睾丸均匀性增大，难见正常睾丸组织，肿瘤呈低回声，无明显包膜回声。部分患者可见散在小液化区；回声周边见血运丰富血流信号。（2）核磁特点：弥漫性增大，T1WI序列上呈低、等高混杂信号，T2WI+FS序列上均呈等高混杂信号，包膜欠光整，可累及精索鞘膜。见图3。
3 讨论
睾丸肿瘤是泌尿生殖系统肿瘤中成分最复杂、组织学最多样、肿瘤成分与治疗关系最为密切的肿瘤，分为原发性和继发性两类。根据组织学变化可分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤。临床多表现为一侧睾丸肿块，也可起自隐睾，当肿瘤较小时，临床症状不明显，肿瘤逐渐增大，表面光滑，质硬而沉重，有轻微坠涨和钝痛，以精原细胞瘤最常见，占40%～50%。其次为胚胎癌、畸胎癌等。多数恶性睾丸肿瘤早期即可发生淋巴结转移，最先转移到肾门附近的腹主动脉及下腔静脉旁淋巴结。睾丸旁肿瘤比较少见[5]。
临床上多采用彩色多普勒超声进行检查，有较高的检出率。而CT很少用于检查睾丸局部肿块，常用来检查恶性睾丸肿瘤的腹膜后淋巴结转移和远隔器官转移。临床还常用核磁检查睾丸恶性肿瘤，其检查准确度较高，但因其价格较贵，检查时间较长，并不被所有患者所接受。睾丸正常阴囊彩色多普勒超声显示中隔左右各见一卵圆形睾丸，包膜光滑。睾丸内光点为中等回声，分布均匀。睾丸上方可见附睾头，回声与睾丸相仿，多呈三角形。附睾体、尾部，位于睾丸背侧和下方，回声较低，易被遗漏。正常精索二维彩色多普勒超声不易显示，但彩色多普勒血流显像（colour Doppler flow imaging，CDFI）可显示其内的动、静脉血流信号。不同睾丸恶性肿瘤的超声表现各不相同[6-8]。本研究显示，彩色多普勒超声检查和核磁检查对各类型睾丸恶性肿瘤的检出情况相似，且对淋巴结转移情况亦无明显差异，说明彩色多普勒超声检查对睾丸各类型恶性肿瘤的检出情况均较好，研究还显示其各类型检出的符合率也较高。但检查时也会有漏诊情况发生，应与睾丸表皮样囊肿、睾丸炎等疾病鉴别。
彩色多普勒超声检查对睾丸恶性肿瘤有很高的诊断价值，如结合患者的年龄、病史等其他临床资料，还可以提高部分肿瘤分型诊断的准确性，如卵黄囊瘤、淋巴瘤、精原细胞瘤[9-10]。赵月环等[11]研究发现，彩色多普勒超声检查可对腹股沟、腹膜后及锁骨上等区域的淋巴结转移诊断符合率高，同时其具有方便、经济且无辐射，可作睾丸恶性肿瘤的首选影像诊断方法。文献[12-14]研究显示，通过彩色多普勒超声检查可以对引流区淋巴结进行探查，从而了解有无远处转移。但彩色多普勒超声受医生的主观影响因素较多[15]，不同年资、经验的彩色多普勒超声科医生对影像的解读或有不同。
对于睾丸恶性肿瘤，早期诊断及个体化治疗尤为重要[16-17]。目前随着医学诊断技术的不断提高，彩色多普勒超声诊断现已稳健发展，继二维彩色多普勒超声、彩色多普勒成像之后，彩色多普勒超声造影亦普遍应用。有研究报道，采用彩色多普勒超声造影（CEUS）、氟-18-呋喃葡萄糖正电子发射断层显像/计算机断层显像（18F-FDG PET/CT）和肿瘤活检对睾丸自然杀伤/T细胞淋巴瘤进行诊断。结果显示CEUS显示明显强化，强烈提示恶性肿瘤，证明CEUS作为第一线容易测试，可以帮助医生作出非常罕见的情况下睾丸T淋巴瘤的早期诊断[18]。而彩色多普勒超声检查结合细针穿刺细胞学检查有助于睾丸恶性纤维组织细胞瘤的早期鉴别诊断。然而，最终确认依赖于病理组织学检查[19]。而鉴于本次试验因条件限制，未能上述相关联合检查方法，在今后的研究中，可以通过CEUS鉴别诊断睾丸恶性肿瘤，从而提高诊断率。Shtricker A等[20]对85例睾丸肿瘤患者采用彩色多普勒超声检查的研究报道显示，恶性71例（SGCT 43例，NSGCT 28例），良性14例，其中21例（约25%）患者的声像图病变比病理确定的病灶至少小20%。可见，彩色多普勒超声检查虽然对肿瘤类型具有较高的准确率，但对病灶大小方面，仍有一定的不足之处。此外，还可采用彩超结合肿瘤标志物的检测方法来提高诊断率[21]。
综上所述，彩色多普勒超声检查对睾丸恶性肿瘤的检出率高，可作为临床上检查睾丸肿瘤的首选方法，临床诊断可结合核磁及其他检查方法，根据患者的临床症状、病史确诊，以更早、更准确的检出，方便患者的后续治疗。
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（收稿日期：2018-05-10）
