[摘要]目的：总结电视胸腔镜手术切除后纵膈良性神经源性肿瘤临床疗效总结手术经验。方法：回顾我院自2011年至2013年收治的46例行后纵膈良性神经源性肿瘤胸腔镜切除术患者资料。结果：46例患者全部于电视胸腔镜下完成手术，手术过程顺利。患者平均手术时间为（115.6±46.7）min，平均术中出血量为（225.6±110.9）mL，平均胸腔闭式引流时间为（2.8±1.5）d，术后平均住院时间为（6.8±3.2）d。术后有2例患者出现肺部感染，随访6至12个月，在随访期间未出现复发病例。结论：对于后纵膈良性神经源性肿瘤应用电视胸腔镜手术治疗的临床疗效较为确切，并发症较少，安全性高，需准确掌握肿瘤位置大小，制订手术方案，以降低手术风险。
[关键词]电视胸腔镜手术；后纵膈；神经源性肿瘤；疗效；应用价值
中图分类号：R655 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2015）01-086-02
电视胸腔镜实施微创手术具有创伤小、恢复快等特点。由于后纵膈良性神经源性肿瘤的解剖结构简单，适于使用电视胸腔镜手术治疗。笔者将2011年至2013年我院收治的46例后纵膈良性神经源性肿瘤实施电视胸腔镜手术资料进行总结，总结临床疗效及手术经验如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
对我院自2011年1月至2013年1月收治的46例后纵膈良性神经源性肿瘤患者资料进行回顾性分析。患者均经胸部x线及胸部增强CT检察后确诊，CT测量肿瘤直径在1.7-6.6cm之间，平均肿瘤直径为4.8cm，且肿瘤与周围组织清楚，包膜完整，为良性肿瘤。其中男29例，女17例，年龄28-67岁，平均年龄为45.6岁。26例无明显临床症状，10例有胸背部疼痛，7例胸闷，3例同侧上肢麻木放射痛。肿瘤部位：肿瘤位于左侧24例，肿瘤位于右侧22例。
1.2治疗方法
全部患者均给予电视胸腔镜手术切除。根据术前检查确定的肿瘤位置及大小，判断手术人路方式，分为左侧手术入路及右侧手术入路。全部患者均给予全麻双腔气管插管，健侧单肺通气。健侧抬高侧卧位，并根据具体情况对手术床的轻度进行适当调节。于患者腋中线第6、7肋间置于观察孔，了解肿块的大小位置以及周围血管神经分布情况，根据具体情况，选择术者的操作位置以及另外2个操作口的位置。第一个操作臼一般位于患者患侧腋前线第3至5肋间，第二个操作孔则位于患者患侧腋后线第6至8肋间，保证一个观察孔与两个操作孔能够呈三角形。采用电钩将肿瘤表面的肿瘤包膜及纵膈胸膜打开，后于包膜内行钝性及锐性集合分离以将肿瘤进行完整剥出，注意尽量保留瘤体表面的血管及神经，避免因过度牵拉诱发相应并发症。若术中的肿瘤分离较为困难，且出现部分粘连，可适当的扩大手术操作切口。操作过程中需注意无瘤原则，即在必要时应切除肿瘤周边的脂肪组织。
2.结果
46例患者全部于电视胸腔镜下完成手术，手术过程顺利，患者中有6例（13.04%）肿瘤直径≥5cm，需将切口适当延长。本组患者手术时间在17-188min之间，平均手术时间为（115.6±46.7）min，术中出血量50-600mL，平均术中出血量为（225.6±110.9）mL，术后胸腔闭式引流1至6d，平均引流时间为（2.8±1.5）d，术后住院时间为6-11d，平均住院时间为（6.8±3.2）d。该组患者中无死亡病例，术后有2例患者出现肺部感染，占4.35%，经过对症治疗后均好转。术后病理检查诊断神经鞘瘤19例，占41.30%，神经纤维瘤18例，占39.13%，神经节细胞瘤9例，占19.57%，对该组患者进行为期6至12个月随访，在随访期间未出现复发病例。
3.讨论
神经源性肿瘤作为目前临床上发病率最高的纵膈肿瘤，多位于后纵膈，占全部后纵膈肿瘤的80%以上。据临床调查资料显示，神经源性肿瘤中的90%左右为良性肿瘤，且以神经纤维瘤为多见。该病患者临床症状较为轻微，不易察觉，多在体检时发现，但由于纵膈在人体内的解剖结构较为突出，周围存在重要的血管、神经、器官，因此需采用积极有效手段对其进行根治处理，避免肿瘤过度生长压迫周围器官，甚至恶化以威胁患者生命。
目前临床上对于神经源性肿瘤采取的治疗方式为手术切除。本组患者中后纵膈神经源性肿瘤均为良性，从生物学角度与组织学特点可知此种肿瘤多数无丰富的血供，且具有完整的包膜，并具有一定的厚度，不易与周围组织粘连，容易分离。另外，由于纵膈内的空间较大，器官较为单一，在应用电视胸腔镜操作时更加便利。有学者认为后纵隔神经源性肿瘤是胸腔镜手术的最佳适应症。在本次操作中我们发现，几乎全部肿瘤均具有一定厚度且完整的包膜，采用电钩将肿瘤包膜打开后行钝性及锐性分离出完整肿瘤即可，同时也可保证肿瘤的完整性。
在本次试验的切口设计中，选择患侧腋中线第6、7肋间做观察孔，分别于患侧腋前线3至5肋间，患侧腋后线第6至8肋间做第一操作孔与第二操作孔，并使上述3个孔尽量呈三角形，目的是为了便于对肿瘤的位置及大小进行观察，便于电视胸腔镜的操作，其中第一操作孔需兼顾可能出现延长切口以充分暴露肿瘤的要求。肿瘤的剥除一般选择在包膜内进行，原因是由于大多数神经源性肿瘤的包膜外连有的组织较为致密，且多具有丰富的神经走行及血管围绕，而包内膜仅存在肿瘤来源神经以及细小的供应血管。当行手术操作将包膜切开后，以钝性分离为主将肿瘤剥除，若有滋养血管或纤维条索需要切开时则需采用电钩对其切断。需注意的一点是，在操作中对于瘤体表面的神经与血管应尽量保留，避免因过度使用电钩等器械产生并发症。
由于胸膜顶具有重要的神经及血管穿行，切除位于此的肿瘤是手术难点，于电视胸腔镜下行该手术具有一定优势，术者可于电视胸腔镜下充分观察肿瘤及其周围情况，减少了对重要神经与血管的损伤。神经源性肿瘤的大小与电视胸腔镜手术效果相关，对于直径超过6cm的肿瘤进行切除时，在一定程度上增加了手术的风险，手术时间延长，术中出血量增加。本组6例肿瘤直径≥5cm，操作时将切口延长可完成手术，无需中转开胸。部分后纵膈肿瘤解剖位置较为特殊，临床上曾发现与脊髓腔内神经相连的后纵膈肿瘤病例，此时造成手术难度显著增加，这就需要神经外科与脊柱外科的相互配合，以确保手术过程的顺利进行。
电视胸腔镜手术疗效肯定，与传统开胸手术比较可减少术中出血量，缩短胸腔闭式引流时间，已成为治疗纵膈肿瘤手术的主要手段。
