[摘要] 目的:探讨经尿道等离子体双极电切术(TUPKBt)治疗膀胱肿瘤的手术方法和手术安全性。方法:选取本院60例膀胱肿瘤患者,随机分成两组,行TUPKBt的30例患者作为治疗组,行开放性膀胱部分切除术的30例患者作为对照组。术后将两组各指标和并发症发生率进行统计学比较。结果:TUPKBt组的手术时间、术中出血量、住院时间均明显小于开放手术组,且术后并发症少(P<0.05)。结论:TUPKBt治疗膀胱肿瘤具有操作简单、疗效确切、患者恢复快等优点,特别适用于高危患者或不愿意接受开放手术的患者,值得临床推广应用。
[关键词] 膀胱肿瘤;经尿道等离子体双极电切术;膀胱部分切除术
[中图分类号] R737.1[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)04(b)-171-02
膀胱肿瘤是我国泌尿外科最常见的肿瘤, 占全部恶性肿瘤的3.2%[1],且易于复发,常需多次手术,所以在临床治疗中选择一种安全有效的手术方式尤为重要。本院2006年1月～2010年2月对60例膀胱肿瘤患者分别采用经尿道双极等离子体膀胱肿瘤电切术(TUPKBt)和膀胱部分切除术,并对其疗效进行对比研究,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取对象为2006年1月～2010年2月本院就诊住院的膀胱肿瘤患者共60例,按治疗手术方式不同分为两组。经尿道双极等离子体膀胱肿瘤电切术(TUPKBt)组:男16例,女14例;年龄35～76岁,平均55岁。肿瘤单发13例,多发17例。病理诊断:移行上皮癌24例,鳞状细胞癌4例,腺癌2例。临床分期:T2 21例,T3 9例。病理分级:G1 6例,G2 15例,G3 9例。膀胱部分切除术组:男17例,女13例;年龄38～81岁,平均58岁。肿瘤单发14例,多发16例。病理诊断:移行上皮癌23例,鳞状细胞癌4例,腺癌3例。临床分期:T2 23例,T3 7例。病理分级:G1 5例,G2 14例,G3 11例。两组患者年龄、性别、临床分期、病理类型和分级差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2手术方法
治疗组在硬膜外麻醉下,取膀胱截石位,首先置人膀胱镜,观察肿瘤生长部位、大小、数目、形态、肿瘤与输尿管口的关系。采用美国AMCI公司等离子体双极电切系统,电切功率140 W,电凝功率80 W,灌注液为0.9%NaCl溶液,灌洗压力为6 kPa左右;手术均于电视监视下进行。经尿道手术,再大的肿瘤有蒂也不要先从蒂开始,否则容易使以后手术困难,肿瘤切除后,肿瘤基底部要取活检,如切除完全可见到肌纤维[2]。对于较小的、表浅有细蒂的肿瘤及基底部容易显露的肿瘤先从基底部开始,整块将肿瘤完整切除,切除深度达肌层,切除范围达肿瘤基底外2.0 cm电灼,最后分块切除已游离的肿瘤,钩出或冲出体外。肿瘤较大者难以看清时则先从肿瘤一侧开始切除,使瘤体变小暴露瘤蒂,再电切至膀胱肌层。并肿瘤基底周围0.5 cm的膀胱黏膜常规进行电灼。如不能整体切除,切除过程中随时用切除攀将已切下的肿瘤组织取出体外,逐步切除直至深肌层或切穿膀胱显露外周脂肪组织。再进一步扩大切除范围,至肿瘤基底周围2 cm。对照组治疗方式用电刀切除肿瘤及距肿瘤2 cm的膀胱组织,肿瘤位于输尿管开口处者,行输尿管膀胱再植术。如发现肿瘤多发、恶性程度高、生长在三角区等符合膀胱全切指征则行膀胱全切。所有患者手术后均行持续膀胱冲洗和膀胱灌注盐酸比柔吡星(THP)化疗。
1.3 统计学方法
计量资料均为正态分布,用x±s表示,成组t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组疗效比较
治疗组平均手术时间27.0 min,平均失血量31 ml,术后保留导尿时间3～6 d,平均4 d,平均住院时间5 d;对照组平均手术时间81.3 min,平均失血量100 ml,留置尿管1周,平均住院时间11 d。经统计学检验,两组3项指标比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
2.2两组并发症比较
两组并发症发生率比较,治疗组较对照组明显降低,两者差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
与对照组相比,*P<0.05
3 讨论
在尿路上皮系统肿瘤中,膀胱癌的发病率最高,肾盂肿瘤、输尿管肿瘤次之,发生于后尿道的尿路上皮肿瘤则更少。膀胱肿瘤主要为移行上皮细胞癌,其中大部分是分化好或较好(G1、G2)的表浅性肿瘤。TURBt是浅表膀胱肿瘤的首选治疗方法[3]。传统经尿道电切膀胱肿瘤(TURBt)工作电流通过人体,导致深度热损伤,止血效果差。电气化切除术创面凝固层厚度为2～3 mm、激光为3～4 mm,止血效果好,但过厚凝固层的坏死脱落可增加术后感染的危险性,延长术后尿路刺激症状的恢复时间[4] 。但该手术存在技术掌握难度较大,术中出血不易被控制,易发生水中毒及并发膀胱穿孔等缺点。TUPKBt是近年来在经尿道电切及电汽化基础上创新改良而成的一种最新设备及技术,并已经在国内外泌尿外科领域得到广泛应用。等离子体双极电切的工作电极与回路电极均位于电切环内,电流无需通过患者身体。高射频电能通过0.9%NaCl溶液构成精简的局部控制回路,电切环工作极与其自身附带的回路电极之间形成一个高热能的等离子球体,故又称等离子技术[5]。其特点是必须通过双极的方式在导电液体中产生效应,用0.9%NaCl溶液作为导电液体。
膀胱肿瘤临床常见,易复发,既往采用开放性手术治疗,但是反复性开放性手术治疗,不但增加患者痛苦,也增加了手术难度[6]。TUPKBt具有创伤小,术后恢复快的特点,如肿瘤切除复发,可行再次切除。避免了患者多次开刀的痛苦,并可保留膀胱功能。根据笔者试验中的体会,采用经尿道等离子体双极电切治疗浅表膀胱肿瘤,效果理想,具有优势:①等离子体双极电切手术时,电流在电切环局部产生回路,不需要通过患者的身体,冲洗液采用0.9%NaCl溶液,因此更安全。因切割时形成凝固层以及小血管和淋巴管迅速闭合,使术中出血少,膀胱壁层次清晰,定位准确,可对肿瘤基部的膀胱壁作精确切割,无需组织与电极接触,因此不会出现传统电切手术中经常出现的组织与电切环粘连的现象。②双极电流不通过人体,切割温度低于90℃,电流不通过人体,可有效减轻膀胱肿瘤电切过程中闭孔神经的反射,其对深部神经肌肉电刺激轻,闭孔神经反射发生率少,减少了术中副损伤的发生。但根据笔者的实际操作体会,仍然有部分侧壁肿瘤电切时会出现闭孔神经反射,因此在电切侧壁肿瘤时,仍然需要特别小心。笔者在采用等离子体双极电切治疗膀胱肿瘤过程中,5例发生闭孔神经反射,但无膀胱穿孔。因此,TUPKBt低温切割,有限的热穿透,使副反应较少,止血效果好,术中出血少,视野清晰。等离子体技术在切割组织的同时,对小的出血点及静脉渗血有止血作用,能使组织产生0.5～1.0 mm 的均匀凝固层,减少了术中出血,使视野保持清晰,增加了手术的准确性及安全性,对较大肿瘤可迅速而准确地切除。另外,与经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBt)不同的是,在TUPKBt过程中使用电凝时不会引起闭孔神经反射。但对小块组织的切割,双极电切环不如传统TURBt的电切环快利,此时通过增加电切环与组织的接触面可明显增加切割效率,对于小的侧壁肿瘤可以直接用电凝将肿瘤及基底部烧掉,从而避免闭孔神经反射的发生。
综上所述,TUPKBt术与膀胱部分切除术治疗效果比较,不仅能明显减少患者手术时间和术中出血量,住院时间短,而且术后并发症发生率低、患者恢复快。TUPKBt用0.9%NaCl溶液为冲洗液、无需负极板,低温切割,有限的热穿透,减少了术中副损伤的发生。本组的初步结果表明,TUPKBt相比开放性手术是一种安全、有效的手术方式。其操作方式、切除速度与传统TURBt手术相似,但在切除效果及安全性上还优于TURBt。但本组病例数较少,随访时间短,尚待增加病例数以及与传统TURBt手术作随机对照研究进一步观察。
[参考文献]
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(收稿日期:2010-03-11)
