摘要：目的 观察腹腔镜肾部分切除术的效果（LPN）对肾肿瘤患者的临床应用的治疗作用。方法 从2012年1月～2014年1月腹腔镜经腹腔途径60例肾肿瘤肾部分切除术。对于35例局限性肾透明细胞癌病理检查结果，1例乳头状肾细胞癌，1例肾嫌色细胞癌，23例肾血管平滑肌脂肪瘤。肿瘤直径2～5cm，平均直径3.6cm。36例左侧，24例右侧。观察手术时间，术中出血量，住院时间，并发症和手术效果。在60例手术结果已成功完成。平均手术时间为50～130min，平均75min。52例患者的血管闭塞时间15 ～ 45min，平均24min的平均时间，平均术中出血50～350ml，平均出血量100ml。1例迟发性出血，保守治疗，术后漏尿1例。住院时间为8～ 17d，平均住院时间4～9.5d。36个月随访，无肿瘤复发。结论 腹腔镜肾部分切除术是安全，有效，出血少，恢复快。
关键词：肾肿瘤；肾部分切除术；腹腔镜
目前，肾癌的发病率在上升，一般根治切除术，患者的肾功能损伤，恢复慢，住院时间长，本院于2012年1月～2014年1月腹腔镜经腹腔途径60例腹腔镜肾部分切除术，收到了良好的效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组60例，男35例，女25例；年龄30～79岁，平均年龄55岁。30例术前体检发现，30例出现轻微的疼痛或腰不适，3例出现疲劳症状，2例发热。肿瘤直径3～7cm，肿瘤平均径3.9cm。41例位于左肿瘤，19例右侧，其中1例孤立肾肾细胞癌。所有患者均行超声及增强T C扫描，41例肿瘤位于肾上极，19例肾下极。术前肾功能检查均正常。60例均通过腹腔途径处理。
1.2方法 全身麻醉，留置导尿。健侧70°～90°卧位。在患者脐缘气腹针进入腹腔穿刺，CO2持续保持在腹腔注射压力，12～14mmHg。10mm的套管插入，建立观察通道，30°直视下在腹直肌肋下的同侧外侧缘，腋中线肋缘，腋前线脐水平分别为10mm和5mm，5mm套管。超声刀打开侧腹膜、肝、肾、脾肾韧带，然后打开筋膜和脂肪囊性肾周，充分游离肾脏，肿瘤的暴露，在肾表面切割线计划切除肿瘤电灼；仔细游离根肾蒂和肾动脉的暴露，犬血管夹肾动脉术中沿预定的计划，肿瘤切除、切缘组织冰冻切片。可吸收缝合线缝合肾实质，开放性肾动脉，观察创面无活动性出血，伤口出血区，再以可吸收线8字缝合。观察肾切口无活动性出血，以2-0可吸收缝合肾周筋膜。样品在自制标本袋了。肾周留置引流管，退出，缝合穿刺，操作结束。
2 结果
顺利完成60例手术。平均手术时间60min。52例患者血管阻断时间20min，24min的血管闭塞平均时间。术中平均出血量200ml。平均住院时间10d。病理检查结果，9例乳头状肾细胞瘤，9例肾嫌色细胞瘤，42例肾血管平滑肌脂肪瘤。1年随访，无肿瘤复发。
3 讨论
腹腔镜肾部分切除术治疗的全部或部分的保留肾功能，使患者免除或减少肾功能不全的问题。早期肾切除的肿瘤，通常用在<4cm。从那时起，人们发现，都是安全和可行的肿瘤[3]，肾门肿瘤中心和孤立肾肾肿瘤，腹腔镜肾部分切除术对肿瘤的控制和开放肾部分切除术和根治性肾切除术是相当。显示局部复发率为2.7%，对腹腔镜肾部分切除术，术后随访5年，无远处转移，无肾功能正常的患者肾功能不全患者手术后，总生存率和肿瘤特异性生存率分别为86%和100%。LPN基本原则是复制的，完全切除的肿瘤，保护肾功能，减少并发症，降低手术创伤。肾血管控制：为肾部分切除术来保护肾功能，长期肾阻断肾功能恢复势必影响肾的质量，热缺血时间决定手术。手术伤口没有血液或血液创造有利条件的操作[2]，因此，作者认为在犬的夹肾蒂血管完全阻塞的临床实施LPN，可以达到较好的止血效果，以减少出血，尽快好肾切口，减少热缺血时间。这批早期偶尔堵塞时间>0.5h，熟练的操作一般约20min后就可以完成。术前CTA检查可提高肾血管的理解，在运行中肾动脉完全闭塞，减少术中出血。肾蒂闭塞的根也减少肾两级血管丢失块，同时减少肾蒂解剖的风险，操作方便。
有学者提出[3]，虽然LPN治疗肾肿瘤进一步拓宽了腹腔镜肾部分切除术的适应证，但由于围手术期风险高，目前尚不应作为常规手术广泛开展。我们认为，对于经严格筛选的病例，尤其是肿瘤体积较小者（直径小于4cm），采用LPN是安全可行的.特别是部分具有保留肾单位手术绝对适应证者，但该手术难度较大，应充分准备，并由腹腔镜手术技术熟练，经验丰富的术者实施。
有学者提出，虽然进一步拓宽腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤的LPN的迹象，但由于高风险的围手术期，它没有被广泛开展常规操作。我们认为，特别是较小的肿瘤大小（直径小于4cm），LPN是安全可行的。尤其是部分保留肾单位手术的绝对指征，但操作难度较大，应做好充分准备，并通过腹腔镜手术技能，患者的实施经验。
参考文献：
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[2]Richstone L，Montag S，Ost M.et a1.Laparoecopic partial nephrectomyfor hilar tumors：evaluation of short-term oncologic out.come[J].Urology，2008，7l（1）：36-40.
[3]Gill IS，Colombo JR Jr，Frank I，et a1.Laparmmopic partial nephrectomyfor hilar tumors[J].J UroI，2005，174（3）：850-854.
编辑/哈涛
