[摘要] 目的 探讨经尿道个性化等离子切除膀胱侧壁浅表肿瘤的有效性、安全性及对闭孔神经的影响。 方法 选择2012年11月～2015年5月本院收治的130例侧壁浅表膀胱肿瘤患者，应用双极等离子电切系统进行电极个性化、切除个体化，切、凝、推、拨相结合，综合利用离子能与机械能对肿瘤进行解剖性切除。设定电切功率100～120 W，电凝60～80 W，杆状电极设定电切功率60～80 W，电凝40～60 W。灌注液为生理盐水，电切深度达浅肌层，切除范围达肿瘤基底周围1～2 cm膀胱黏膜，术后表柔比星、丝裂霉素交替灌注膀胱腔化疗。 结果 手术时间10～40 min，平均（25±15）min；术中出血量5～30 mL，平均（15±5） mL；24 h内继发出血2例，1例为高血压（190/110 mmHg），术前控制不充分，1例为膀胱痉挛诱发，重返手术室止血，镜下见动脉活动性出血，均顺利止血；无输血病例；无TUR综合征；无反射性穿孔发生，因切除过深，冲洗组织块时膀胱穿孔1例；无闭孔神经反射发生；术后失访13例，117例随访6～36个月均未见原手术部位肿瘤复发，1年后异位复发12例（10.3%），2年异位复发16例（13.7%），3年异位复发18例（15.4%）。 结论 经尿道等离子电极个性化、切除个体化；综合利用离子能与电能；切、凝、推、拨相结合解剖性切除膀胱侧壁浅表膀胱肿瘤，安全、有效、复发率低、能有效避免闭孔神经反射、避免穿孔等严重并发症、操作简单易于值得推广。
[关键词] 膀胱肿瘤；经尿道电切；等离子；闭孔神经反射
[中图分类号] R737.14 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）05-0050-04
膀胱肿瘤是泌尿科常见肿瘤，其中尿路上皮癌约占全部膀胱肿瘤95%以上，移行细胞癌又占尿路上皮癌中的92.8%，其中浅表尿路上皮癌占70%以上[1]。经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）作为浅表膀胱肿瘤首选治疗方法，以其不开刀、创伤小、恢复快、可重复性为特点而取代传统的开放手术。但对于侧壁膀胱肿瘤，闭孔神经反射是其最大弊端，强烈反射不仅造成膀胱穿孔，甚至造成髂血管、结直肠等严重损伤。本文总结我院2012年11月～2015年5月经尿道等离子切除侧壁浅表膀胱肿瘤186枚，共130例患者，采取个性化等离子切除，较好地避免了闭孔神经反射的发生，并取得满意的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组130例中男75例，女55例。年龄40～87岁，平均65岁。侧壁肿瘤186枚，其中左侧82枚，右侧74枚，双侧30枚；凡是合并其他部位肿瘤者不列为研究病例；肿瘤直径0.3～4.0 cm，平均2.0 cm，瘤蒂直径<2.0 cm；肿瘤形态分别呈乳头状、菜花状、水草状、苔藓状；术前均经B超、CT检查未见膀胱壁及膀胱周围瘤体浸润，术前初步诊断膀胱侧壁浅表肿瘤；首发95例，复发35例；合并症者100例（其中高血压30例，冠心病19例，慢性肺疾患12例，糖尿病16例，前列腺增生症9例，多脏器疾患14例），无合并症者30例。
1.2 手术方法
①麻醉、体位与设备调试：连读硬膜外腔阻滞麻醉，截石位。采用珠海司迈科技有限公司等离子电切系统（SM机型，F24鞘，目镜30°各种电极，显示器），灌注液为生理盐水（加温至37℃），电切功率100～120 W，电凝60～80 W，杆状电极电切功率60～80 W，电凝40～60 W。②整合分析、个性化选择电极：电切镜进入膀胱后直视下观察肿瘤位置、大小、形态、数目，测定膀胱容量，同时观察不同容量下肿瘤位置；计划切除顺序（如多发）或切除策略（单发）；根据个人习惯及熟练程度，结合肿瘤形态特点选择个性化电极和切除适应性膀胱容量，必要时术者左手推挤膀胱协助显露瘤体或基底以利切除角度。③切、凝、推与拨具体病情具体选择，综合利用离子能与机械能，达到解剖性切除：大体积肿瘤（瘤蒂不易显现者），先以环状电极或产状电极，从肿瘤边缘或顶部向心性逐层切除瘤体，待瘤蒂部显现后，更换杆状电极或针状电极，距蒂1～2 cm，先由易侧开始，将瘤蒂及周围1～2 cm正常黏膜完整切除，深达浅肌层。小体积者直接以杆状或针状电极距瘤蒂1～2 cm切除。切除过程防止膀胱过度充盈，以保证视野清晰为度，一般<200 mL，降低切穿机率。对于瘤基底与浅肌层无粘连者可以采取以电极推开与拨离的机械方式分离；肿瘤基底有粘连者，或推拨有困难者采取离子能汽化切除并基底部快速活检，以避免瘤细胞残留。
1.3 术后辅助治疗与随访
术后留置F18～20三腔气囊尿管，膀胱冲洗1～3 d。术后2 h内膀胱灌注第一次化疗药，丝裂霉素40 mg或表柔比星50 mg，尽量保留2 h；以后每周1次，两药交替灌注，8次后每月1次至2年。术后随访，术后3个月同时进行超声学及膀胱镜检查，镜检发现肿瘤原部位充血、或新生物长出，或切除创面边缘异常，均取活检进一步明确炎症反应还是肿瘤复发，对于高危者按照指南推荐[1]前2年每3个月进行一次镜检，第3年始每6个月一次，第5年始每年一次至终生。低危者如第一次阴性，术后一年进行第二次镜检，以后每年一次至5年。中危者第一次阴性，以后每3个月一次行超声检查，每6个月一次镜检，2年后每6个月行一次超声，1年一次镜检至5年。一旦复发上述随访方案重新开始，随访期间一旦发现血尿及时行超声和膀胱镜检。
1.4 观察指标
记录各例患者手术时间、术中出血量、术中及术后并发症（术后活动性出血、TUR综合征、闭孔神经反射及术中穿孔情况）及肿瘤复发率。
1.5统计学处理
采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用%表示。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
186份病理标本术后病理证实为尿路上皮癌，其中病理分级分别Ⅰ级93份，Ⅱ级66份，Ⅲ级27份，按照2014年版泌尿疾病诊治指南[1]本组患者低危74例，高危22例，中危34例。手术时间10～40 min，平均（25±15）min；术中出血量5～30 mL，平均（15±5）mL；24 h内继发出血2例，1例为高血压（190/110 mmHg），术前控制不充分，1例为膀胱痉挛诱发，重返手术室止血，镜下见动脉活动性出血，均顺利止血；无输血病例；无TUR综合征，无反射性穿孔发生，因切除过深，冲洗组织块时膀胱穿孔1例，无闭孔神经反射发生；术后失访13例，117例随访6～36个月均未见原手术部位肿瘤复发，但1年后异位复发12例（10.3%），2年异位复发16例（13.7%），3年异位复发18例（15.4%）。
3 讨论
对于浅表膀胱肿瘤经尿道电切术不仅是重要的诊断手段，也是首先的治疗方法[1]，但对侧壁肿瘤闭孔神经反射是最大缺点，也是该技术的难点和关键。闭孔神经由腰2～4神经的前支前股纤维构成，自腰丛发出后经腰大肌内侧缘穿出，靠近骶髂关节前方跨过骨盆缘，沿骨盆外侧壁走行，在通过盆腔时，闭孔神经与膀胱侧壁接近，电切侧壁肿瘤时因高频电流中含有的低频电流刺激神经产生闭孔神经反射，表现同侧大腿内收肌群强烈急剧内收内旋，导致躯干在手术台上突然移动。据报道膀胱侧壁肿瘤电切术时有54.5%的患者发生同侧大腿内收肌收缩[2]。因突然发生，术者防不胜防，往往电极来不及离开膀胱壁而造成膀胱壁损伤，轻者造成局部孔洞，重者膀胱穿孔甚至伤及盆腔大血管、肠道等，因此可能造成肿瘤播散，手术失败，产生纠纷，由于术者对侧壁肿瘤切除时易产生反射具有恐惧心理，影响切除效果，也是导致原位肿瘤复发的因素[3]。
如何预防或避免闭孔神经反射一直是泌尿外科医师关注的课题，针对闭孔神经，有报道采用闭孔神经阻滞[4-6]及周围神经刺激定位器监视下行闭孔神经阻滞来避免闭孔反射[7，8]，这些方法不仅需要准确的定位技术，也会导致新的创伤，而且不易操作，难以普及。也有采取气管插管全身麻醉联合肌松或闭孔神经阻滞等[3，5，9]，因全麻对并存心、肺、脑等老年病患者有一定风险，降低手术的安全性，另外全麻会增加医疗费用，所以，也并非是最佳选择。由于闭孔反射强度与电流强度直接相关，有研究者试图通过降低功率采取点切、点凝来降低反射强度[10]，因操作者的恐惧心理和电流强度、接触时间的难以控制，效果也不理想。
近代尤其本世纪以来，激光技术在医学的应用越来越广泛，各种激光在泌尿科均得到有效应用，钬激光、绿激光、红激光、微米激光等，依功率不同碎石，汽化，切割、止血等治疗各种疾病。当然在浅表膀胱肿瘤的切除上也有很多优点，尤其是能有效避免侧壁肿瘤的闭孔神经反射[11-13]。但激光操作时多为点状切割组织，手术时间长，术后创面毛糙，组织层次欠清晰，易出现肿瘤残留，且激光设备价格昂贵不能普为其缺点。
尽管理论上超脉冲等离子电切是通过电极环周动态等离子进行汽化切割，没有负极板，无电流通过机体，不应该发生闭孔神经反射，尽管也有不少国外学者报道等离子膀胱肿瘤电切其闭孔神经反射发生率低，但当应用环状电极电切时也可能发生强力反射[14-16]。但我们在实践中发现环状电极电凝时不发生闭孔反射，杆状电极、针状电极无论电切还是电凝均无闭孔反射发生，与尤晓明等[17]观察相同。正是恰当利用等离子不同电极这些特点，2012年11月～2015年5月期间我们对上述130例患者186枚侧壁肿瘤采取电极个性化、切除个体化，综合利用离子能与电能；并切、凝、推、拨相结合，顺利实现解剖性切除膀胱侧壁浅表膀胱肿瘤，有效避免了闭孔反射的发生，效果良好。术中整合分析是基础，通过直视下观察肿瘤特点并与电极特点加以整合，选择最佳膀胱容量、最佳肿瘤显露、最安全切除顺序、最佳操作电极、最终体现电极个性化、切除个体化。电极形状决定电极与膀胱壁的接触面积，接触面越小对神经的刺激越小，本组186枚肿瘤中152枚（82%）术中更换电极，环状电极、杆状、针状选择应用，其余则杆状电极一次完成。具体更换电极时机，对于肿瘤体积大，不能直视瘤蒂者，先以环状电极由外向内，向心性逐层切除，这时因远离靠近基底的闭孔神经，不会出现闭孔反射，一旦发现瘤蒂立即更换电极，这时利用杆状或针状电极在距肿瘤蒂1～2 cm汽化出切除范围，深达肌层，继续应用杆状电极，并推、拨、切、凝综合选用，待与基底分离的肿瘤组织块较大影响继续分离时，再以环状电极切除，这时因残留瘤蒂更小也无反射之忧，瘤蒂小于1 cm者，直接以杆状电极自膀胱壁剥脱，一次性解剖性切除，接近开放手术的剜除效果。
总之，我们对侧壁肿瘤的这种电极个性化，切除个体化，恰当利用切、凝、推、拨，综合利用离子能与机械能的手术方式，能避免闭孔神经反射，与许宏等[18]“凝撕”法预防闭孔反射相比，更直视、安全、彻底，避免标本无肌组织。本组尤其特异性选择杆状电极与针状电极，术中出血量平均（15±5）mL，几乎为无血切除，与宋伟宁等[19]报道应用针状等离子电极电切结果相同。等离子具备低温、低透、切割精准、止血可靠等优点[14，15，17]，创面清晰，无焦痂，深度可控，本组117例6～36个月随访，无原位复发。这种等离子个体化膀胱侧壁肿瘤切除技术有电切基础者无学习曲线，作为彻底预防闭孔神经反射的一种方法值得推荐。
[参考文献]
[1] 那彦群，叶章群，孙颖浩，等. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册（2014版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2014：30-54.
[2] 左玉良，王朝朝. 经尿道膀胱肿瘤电切术中闭孔神经反射的防治[J]. 中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（9）：923-924.
[3] 叶定伟，沈益君，姚旭东，等. 静脉配合琥珀胆碱预防膀胱肿瘤电切术中闭孔神经反射[J]. 临床泌尿外科杂志，2006，21：70.
[4] 张良，盛申耀，叶敏，等. 闭孔神经阻滞在经尿道膀胱肿瘤电切中的应用[J]. 临床泌尿外科杂志，1997，12（1）：54.
[5] 水冰，邓刚，何华东，等. 侧壁膀胱肿瘤电切术中避免闭孔神经反射临床观察[J]. 浙江中西医结合杂志，2011，21（4）：254-256.
[6] 湛海伦，周祥福，杨飞，等. 经闭孔行闭孔神经阻滞对预防膀胱侧壁肿瘤电切时闭孔神经反射的作用[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志，2011，4（5）：469-472.
[7] 许勇，杨勇，洪宝发. 膀胱肿瘤电切术中应用周围神经刺激器监视下行闭孔神经阻滞的体会[J]. 临床泌尿外科杂志，2007，22（7）：438-439.
[8] Khorrami M，Hadi M，Javid A，et al. A comprarison between blind &nerve stimulation guided obturator nerve block in transurethral resection of bladder tumor[J]. J Endourol，2012，26（10）：1319-1322.
[9] 武洪林，齐玉华，王志超，等. 静脉应用维库溴铵预防膀胱侧壁肿瘤电切术闭孔神经反射的研究[J]. 实用肿瘤学杂志，2013，27（5）：17-20.
[10] 梅华，陈凌武，高新. 泌尿外科手术学[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：669-670.
[11] 赵唤，刘红耀，余红梅，等. 2微米激光与等离子电切治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤疗效比较的Meta分析[J]. 中国医药导报，2013，10（16）：75-76.
[12] 吴刚，谷宝军. 经尿道钬激光治疗浅表膀胱肿瘤效果的Meta分析[J]. 中国循证医学杂志，2011，11（5）：554-559.
[13] 尚庆亚，叶利洪，陈永良，等. 钬激光膀胱肿瘤切除术治疗疗效的临床研究中[J]. 华腔镜外科杂志（电子版），2014，7（3）：208-209.
[14] Del RA，Pace G，Masciovecchio S，et al. Plasmakinetic bipolar versus monopolar transurethral resection of non-muscle invasive bladder cancer：A single center randomized controlled trail[J]. Int J Urol，2013，20（4）：399-403.
[15] Ozerk，Horsanali MO，Gorgel SN，et al. Bladder injury secondary to obturator reflex is more common with plamakinetictransurethral resection than monopolar transure-thral resection of bladder cancer[J]. Cent European J Urol， 2015，68（3）：284-288.
[16] 刘定益，王名伟，王健，等. 经尿道双极等离子电切系统治疗膀胱肿瘤85例报告中[J]. 中国微创外科杂志，2010，10（10）：870-871.
[17] 尤晓明，祝黎洁，吴升，等. 超脉冲等离子二步法治疗膀胱侧壁肿瘤[J]. 临床泌尿外科杂志，2011，26：510-511.
[18] 许宏，刘志文，韩鹏，等. “凝撕法”预防膀胱肿瘤电切术中的闭孔神经发射[J]. 医学研究生报，2010，23（8）：895-896.
[19] 宋伟宁，徐阿祥，孙圣坤，等. 经尿道针状电极膀胱部分切除术治疗膀胱癌的初步经验[J]. 微创泌尿外科杂志，2014，9（2）：23-25.
（收稿日期：2015-12-21）
