[摘要] 目的 比较腹腔镜和传统开腹胃癌根治术，分析腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌的临床疗效。方法 回顾我院2005年1月～2011年12月期间的56例早期胃癌根治术患者，其中腹腔镜组32例，开腹组24例，比较两组的临床观察指标。 结果 腹腔镜术32例患者均在腹腔镜下完成胃切除和淋巴结清扫，无中转开腹病例。术中出血量分别为（152.6±184.3） mL和（261.3±211.1） mL，腹腔镜组明显低于开腹组（P < 0.05）；术后肛门平均排气时间分别为3 d和4 d，腹腔镜组明显短于开腹组（P < 0.01）。 结果 腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌安全有效，具有创伤小、出血少、术后恢复快等微创优点。
[关键词] 淋巴结清扫；腹腔镜；早期胃癌
[中图分类号] R735.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）30-0040-03
The feasibility of laparoscopic radical gastrectomy and open procedure in early gastric cancer
LU Huayong
First Department of Surgery，the Third People"s Hospital of Hechi City in Guangxi Zhuang Autonomous Region，Hechi 547000，China
[Abstract] Objective To evaluate the feasibility of laparoscopic radical gastrectomy in early gastric cancer through the comparison with open procedure. Methods A total of 56 patients with early gastric cancer who received radical gastrectomy from January 2005 to December 2011 were retrospectively reviewed and analyzed，where laparoscopic procedure was undergone in 32 patients and open group was in 24 patients. Results In the laparoscopic group，no case was converted to open surgery. The laparoscopic group had less blood loss and time to passage of flatus than those of open group （152.6±184.3） mL vs （261.3±211.1） mL （P < 0.05），（3 d vs 4 d） （P < 0.01）. Conclusion Laparoscopic radical gastrectomy for early gastric cancer is feasible and safe，benefit of minimally invasiveness， less blood loss and quicker postoperative recovery.
[Key words] Lymphadenectomy；Laparoscopy； Early gastric cancer
近年来，随着内窥镜技术在我国广泛应用，早期胃癌的诊断率已经明显提高，早期胃癌的五年生存率高达95%～97%，胃癌的术后复发率明显下降，长期生存率明显提高。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、对机体免疫系统抑制小的优点，腹腔镜胃癌根治术是目前广大胃肠医师关注的手术方法。但在国内对腹腔镜胃癌手术的临床研究比较缺乏，此方法在我国的开展亦缺乏切实有价值的客观依据。因此，对腹腔镜胃癌手术的安全可行性进行评价，为该手术的进一步实践提供可靠依据。本研究通过回顾我院2005年1月～2011年12月期间的56例早期胃癌根治术，比较腹腔镜和传统开腹胃癌根治术，分析腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2005年1月～2011年12月期间的56例早期胃癌根治术，其中腹腔镜组32例，开腹组24例，分别比较两组病例的一般资料，包括年龄、性别、肿瘤部位、手术范围、T分期，统计学比较无显著性差异（表1）。
表1两组一般资料比较
1.2 手术方法
1.2.1 腹腔镜组 胃癌D1+α 根治术13例，胃癌D1+β根治术5例，胃癌D2根治术14例，无一例中转开腹。
1.2.2 开腹组 全胃切除术2例，近端胃大部切除术2例，远端胃大部切除术20例；行D1+α 、D1+β、D2根治术分别为6、1、17例，两组在手术根治程度上无显著差异（表2）。
表2两组淋巴结清扫范围比较
1.3 观察指标
手术时间、术中出血量、淋巴结清扫范围、淋巴结清扫数量、肿瘤切缘、术后排气时间、术后疼痛、术后进食时间、术后住院天数、术后并发症、患者术后生存情况和术后复发情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS18.0软件对数据进行处理和分析，以中位数（M）或（x±s）表示正态分布的计量资料，采用t检验比较两样本均数，采用χ2检验比较两样本率，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术资料比较
依据不同的淋巴结清扫范围，腹腔镜D1+β手术时间明显比开腹组短，D2手术中出血量也明显比开腹组低；腹腔镜手术时间与开腹组不存在显著性差异，分别为（198.5±49.6）min和（212.3±51.3）min；腹腔镜手术出血量（152.6±184.3）mL、切口长度方面均显著低于开腹组（261.3±211.1）mL（P < 0.05）；其余均无明显差异（表3）。
2.2 两组术后恢复情况比较
腹腔镜组患者术后第一次肛门排气平均时间、第一次进食流质平均时间、第一次进食半流质平均时间分别为3 d、6 d、7 d，均比开腹组4 d、6 d、8 d 早，具有显著性差异（P < 0.05）。腹腔镜组术后平均住院天数11 d，明显比开腹组的12 d短（P < 0.01）。腹腔镜组术后留置导尿管平均时间3 d明显比开腹组的4 d短（P < 0.05）。腹腔镜组术后镇痛药的使用率为43.7%（14/32），明显比开腹组83.3%（20/24）（表4）。
2.3 两组并发症的发生率比较
所有并发症进过保守治疗后治愈或缓解，两组患者住院期间均没有死亡病例（表5）。
2.4 两组病理资料比较
腹腔镜组的淋巴结清扫总数和淋巴结的总转移率均稍低于开腹组，均无显著性差异（P > 0.05）（表6）。
表6两组病理资料比较
3 讨论
与开腹胃癌手术的基本原则一样，腹腔镜下胃癌手术也需严格按照肿瘤外科的根治原则和无瘤技术，包含整块切除、非接触肿瘤、充足的手术切缘和适合的淋巴清扫四个原则[1]。
本研究回顾性分析我院56例早期胃癌患者，其中32例行腹腔镜胃癌根治术，无一例中转开腹，术后并发症的发生率9.4%明显低于开腹组的25.0%。其中吻合口瘘、肠梗阻、胃潴留较常见，同时开腹组出现吻合口瘘、吻合口出血、膈下积液感染、胃潴留、肺部感染、胸腔积液等情况，但差异均无统计学意义，两组患者住院期间死亡率为零。
文献报道早期胃癌患者五年生存率达到90%以上，故其预后一般比较良好[2]。淋巴结转移情况是众多影响早期胃癌复发的危险因素中最主要的。因此，要根治肿瘤，首先要进行合理的胃周淋巴结清扫。其中对于13例患者实施胃周围淋巴结清扫（D1+α），其多表现为病灶小于1 cm、浸润深度局限在黏膜层、病理活检为高分化腺癌或高级别瘤变者；对于5例患者增加了肝动脉旁淋巴结清扫（D1+β），多数病灶为1～2 cm、浸润深度在黏膜下层者；对于14例患者实施D2式[3]淋巴清扫，适用于病灶大于2 cm、病理类型为低分化或未分化癌或者印戒细胞癌、术中谈及可疑淋巴结者。
本研究对比了同期开腹手术淋巴结清扫总数，开腹组（13.2±6.7）枚和腹腔镜组（11.2±3.8）枚之间无显著性差异。按照不同的手术范围清扫的淋巴结数量统计，腹腔镜组D1+α根治术清扫（9.9±3.3）枚、D1+β根治术清扫（12.5±6.3）枚以及D2根治术清扫（11.9±4.6）枚，开腹组分别清扫（12.4±6.1）、（11.6±4.9）及（13.0±7.9）枚，两组无显著性差异。
胃癌根治术第二个重要原则亦需严格遵循，即充分切除原发灶、保证足够的切缘[4]。术中定位需依靠双镜联合进行，在断胃时，通过上腹部5 cm小切口将胃拖出体外；再行离断，无一例残端发现癌细胞。本研究腹腔镜组的近端切缘和远端切缘分别是（3.5±1.6） cm及（3.6±1.5） cm，开腹组分别为（4.3±2.45） cm及（3.0±1.4） cm，均达到手术安全要求。表明腹腔镜手术能够保证手术的肿瘤根治性，即对胃癌的足够距离的切除。
本研究显示，开腹组与腹腔镜组手术时间无显著性差异。但是，与开腹组手术出血量的（152.6±184.3） mL相比，腹腔镜组（261.3±211.1） mL有明显减少的现象。腹腔镜组术后首次排气时间为3（1～4） d、首次进食流质时间为6（4～11）、首次进食半流质时间为7（5～13） d、术后住院天数为11（8～18） d、术后留置导尿管时间为3（1～6） d、术后镇痛药的使用率为43.7%（14/32），全都明显低于开腹组4（2～8） d、6（5～30） d、8（7～32） d、12（11～34） d、4（2～17） d及83.3%（20/24）。腹腔镜胃癌手术中通过用超声刀不仅对小血管具有良好的止血作用，而且对周围组织损伤轻，加上腹腔镜产生的放大效应，可以彻底清除大血管周围的淋巴结，完全裸露大血管，可以在大血管根部使用钛夹、合成夹、腔镜的切割缝合器等结扎大血管，这样大大减少术中出血量。同时腹腔镜手术避免了开腹手术腹腔脏器长时间暴露在空气中，手术在封闭的腹腔内完成，减少了液体的渗出和丢失，保持了腹腔内环境的稳定；另外腹腔内脏器收到的干扰少，患者术后胃肠道功能恢复也较开腹手术快；由于腹部只需几个小操作孔，腹壁创伤小，使患者可以更早地下床活动，有利于患者及早康复，同时使患者术后切口感染、肺部感染的发生率降低，缩短了术后住院天数。说明腹腔镜手术治疗早期胃癌安全可行，且具有较好的短期疗效[5，6]。
腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌具有与开腹手术一样的肿瘤根治性，而且安全有效，还具有创伤小、出血少、术后恢复快等微创方面的优点[7，8]。腹腔镜胃癌根治术后并发症比开腹手术少，尤其是术后切口感染、肺部感染的发生率也明显下降[9]，近期随访观察，腹腔组与开腹组在生存率和复发方面没有显著差异，然而长期疗效还需要进一步的观察研究。
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（收稿日期：2012-08-02）
