摘要：目的 探讨并总结腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术的手术经验及安全性、可行性。方法 回顾性分析3例腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术手术时间、术中出血量、住院时间、清扫淋巴结数量，并总结手术经验。结果 3例患者手术平均时间154.3min，平均术中出血量为12.7ml，平均住院时间为11.3d，平均清扫淋巴及数量为23.3枚。均无手术并发症发生。结论 腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术相比开放性腹股沟淋巴结清扫术而言，能够有效降低手术并发症发生率，具有安全、可行、微创的特点。
关键词：腹股沟淋巴结清扫；腹腔镜阴茎癌淋巴结转移常常首先转移至腹股沟淋巴结。对于阴茎癌腹股沟淋巴结转移的患者，推荐行腹股沟淋巴结清扫术。过去开放性腹股沟淋巴结清扫术常见的手术并发症包括淋巴瘘、下肢及阴囊水肿、皮瓣坏死及伤口感染等，且发生率较高。尽管随着外科医生经验不断增加并加强术后护理，并发症发生率有所下降，但仍高达50%[1-3]。为了减少手术并发症，泌尿外科医生开始尝试使用腹腔镜行腹股沟淋巴结清扫术。我们在2013年共对3例诊断为阴茎癌伴淋巴结转移患者行腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术（Video endoscopic inguinal lymphadenectomy ，VEIL），并总结相关经验如下。
1资料与方法
1.1一般资料见表1。
1.2方法患者采用全身麻醉，取平卧位，双下肢外展成约90°夹角。腹腔镜显示器置于患者头侧。术前常规标注股三角体表投影及Trocar大致位置。先行一侧腹股沟淋巴结清扫术。术野常规消毒铺巾，术者立于患者两腿之间。
1.2.1放置Trocar于左侧股三角顶端下方3~4cm处作2cm切口，切开皮肤至皮下浅筋膜层后，手指钝性分离出皮下与浅筋膜层间间隙，插入自制气囊充气300ml扩张该间隙。然后经该切口置入腹腔镜套筒，充入12mmHg压力CO2扩张操作间隙，在腹腔镜监视下，分别于股三角两侧距股三角顶端约5~6cm处置入2个5mmTrocar。
1.2.2扩大操作间隙经5mmTrocar分别置入超声刀及分离钳或吸引器于皮肤与皮下浅筋膜层之间继续分离扩大操作间隙。向上分离至腹股沟韧带，向下至股三角顶端，向内至内收肌内侧，向外至缝匠肌内侧缘。
1.2.3清扫浅组淋巴结游离大隐静脉，对于影响操作的小分支可结扎离断。完整清扫浅组淋巴结及脂肪。
1.2.4清扫深组淋巴结打开阔筋膜，切开股管外鞘并游离出股动静脉，完整清扫股血管周围淋巴结及脂肪组织。
1.2.5取出标本、放置引流并关闭切口用标本袋经腹腔镜套筒切口完整取出淋巴结及脂肪组织，经该切口放置引流管1根并接持续负压吸引，关闭各切口。同法行对侧淋巴结清扫术。
1.3术后护理术后用弹力绷带稍加压包扎双下肢根部及腹股沟区域3d，同时用500g盐袋或糖袋间断压迫双侧术区（压迫30min/次，间隔1~2h，持续3d）。术后及时更换负压引流瓶以保证引流效果并保持持续负压吸引使皮肤与皮下组织紧密贴合。根据引流量、术区皮肤营养与血供状况在术后1w左右拔除引流管。
2结果
3例患者均成功完成腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术，无1例中转开放。手术平均时间157.7min，平均术中出血量为12.7ml，平均术后住院时间为11.3d，平均清扫淋巴结数量为23.3枚。3例患者均无皮肤愈合不良、缺血坏死、感染、淋巴漏等手术并发症发生。
3讨论
我们通过上述3例患者的临床实践及复习相关文献，积累并总结出一些经验与体会。①术中行腹股沟浅组淋巴结清扫，在扩大操作间隙及清理皮下脂肪时，需谨慎操作，尽量保留皮肤血供，避免术后出现皮肤缺血坏死；②术区放置引流管并持续负压吸引，即可保证引流效果，又可使皮肤与皮下组织贴合紧密，有利于创面恢复，防止皮肤坏死，经久不愈；③行VEIL患者术后护理尤为重要。我们常规使用弹力绷带加压包扎术区并使用500g盐袋或糖袋间断压迫术区3d，并嘱患者绝对卧床，减少下肢活动，促进术区恢复。通过上述手段，3例患者均无皮下血肿、皮下气肿或皮肤坏死等并发症发生。
腹股沟淋巴结清扫术被认为能够改善阴茎癌患者预后，但过去开放性淋巴结清扫术较高的并发症率，使患者生活质量及对手术满意度有所下降。Bishoff在2003年首次提出了腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术（VEIL）并验证了其可行性[4]。随后，Tobias-Machado于2006年成功开展了世界首例VEIL术[5]，引起了泌尿外科医生对VEIL的广泛兴趣。随后，Tobias-Machado及其团队通过对比发现，VEIL相比开放性淋巴结清扫术，能够明显降低手术并发症发生率（20% vs 70%），且在淋巴结清扫数量方面并无明显差异。因此，他们认为，VEIL是一种有发展前景的泌尿外科微创手术[6]。
虽然VEIL在减少手术并发症方面效果良好，但由于开展时间较短，缺乏长期随访的肿瘤学数据。因此，需要更多的大样本量临床研究及长期随访数据支持并证明其安全性。
而对于腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术的改进仍在继续。单孔腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术（single-site video endoscopic inguinal lymphadenectomy ，SSVEIL）、机器人辅助下腹股沟淋巴结清扫术（robotic assisted video-endoscopic inguinal Lymphadenectomy，RAVEIL)可能成为未来发展方向[7-9]。尤其是单孔腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术（SSVEIL），能够减少切口数量，大大提高患者对术后皮肤美观的满意度，满足审美需求，具有一定的临床价值。
总之，通过本次研究，我们认为，VEIL具有安全、可行、微创的特点，与开放性腹股沟淋巴结清扫术相比，能够有效降低手术并发症发生率。
参考文献：
[1]Abi-Aad, A. S., and J. B. DeKernion. Controversies in ilioinguinal lymphadenectomy for cancer of the penis[J]．The Urologic clinics of North America,1992,19 (2): 319-324.
[2]Bevan-Thomas, Richard, Joel W. Slaton, and Curtis A. Pettaway.Contemporary morbidity from lymphadenectomy for penile squamous cell carcinoma: the MD Anderson Cancer Center Experience[J]． The Journal of urology,2002,167 (4): 1638-1642.
[3]Nelson, Bradford A., et al. Complications of inguinal and pelvic lymphadenectomy for squamous cell carcinoma of the penis: a contemporary series[J]．The Journal of urology,2004,172 (2): 494-497.
[4]Bishoff, J. T..Endoscopic subcutaneous modified inguinal lymph node dissection (ESMIL) for squamous cell carcinoma of the penis[J]． The Journal of urology,2003,169(suppl):78.
[5]Tobias-Machado, Marcos, et al. Video endoscopic inguinal lymphadenectomy (VEIL): inicial case report and comparison with open radical procedure[J]．Archivos espanoles de urologia,2006, 59(8): 849.
[6]Tobias-Machado, Marcos, et al. Video endoscopic inguinal lymphadenectomy: a new minimally invasive procedure for radical management of inguinal nodes in patients with penile squamous cell carcinoma[J]．The Journal of urology,2007,177 (3): 953-958.
[7]Tobias-Machado, Marcos, et al. "Single-site video endoscopic inguinal lymphadenectomy: initial report[J]．Journal of Endourology,2011,25 (4): 607-610.
[8]Josephson, David Y., et al. Robotic-assisted endoscopic inguinal lymphadenectomy[J]． Urology ,2009,73 (1): 167-170.
[9]Ornellas, Antonio A. "Phase 1 prospective evaluation of the oncological adequacy of robotic assisted video‐endoscopic inguinal lymphadenectomy in patients with penile carcinoma[J]． BJU international,2013,111 (7): 1010.
编辑/哈涛
