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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.22.35
摘要目的：探讨Focus超声刀在乳腺癌改良根治术中的应用价值。方法：2013年1月-2014年1月收治乳腺癌改良根治术（Auchincloss术式）患者80例，分为Focus超声刀组40例和电刀组40例。比较两组手术时间、术中出血量、检出淋巴结数目、术后引流管留置时间、术后皮下积液发生率等差异有无统计学意义。结果：Focus超声刀组手术时间（110.7±9.5）min，术中出血量（93.5±8.2）mL，引流管留置时间（11.5±1.4）d，与电刀组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。淋巴结检出数目（18.4±1.9）个，皮下积液发生率（5%）与电刀组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：Focus超声刀在乳腺癌改良根治术（Auchincloss术式）中比传统电刀具有明显优势，安全、有效，且不增加并发症发生率，值得在临床工作中推广。
关键词乳腺癌；Focus超声刀；改良根治术
Application of focus ultrasound in breast modified radical
Xie Jing，Zhang Chaojie，Li Yang
The People’s Hospital of Hunan Province 410005
AbstractObjective：To explore the value of application of focus ultrasound in breast modified radical.Methods：80 cases with modified radical mastectomy of breast cancer（Auchincloss procedure） were selected from 2013 January to 2014 January.They were divided into the Focus ultrasound knife group and the electric knife group with 40 cases in each.We compared the operation time，amount of bleeding，the number of lymph nodes detected tube indwelling time，postoperative drainage，postoperative subcutaneous effusion rate of the two groups.Results：In the Focus ultrasound knife group，operation time was （110.7±9.5）minutes； amount of bleeding in operation was （93.5±8.2）ml；drainage tube indwelling time was （11.5±1.4）days.Compared with the electric knife group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The number of lymph nodes detected was （18.4±1.9）； subcutaneous effusion rate was 5%.Compared with the electric knife group，the difference was not statistically different （P>0.05）. Conclusion：Compared with the traditional electric knife，Focus ultrasonic scalpel has obvious advantages in modified radical mastectomy for breast cancer（Auchincloss operation）.It is safe，effective，and it does not increase the incidence of complications.So it is worthy of promotion in clinical work.
Key wordsBreast cancer；Focus ultrasonic scalpel；Modified radical mastectomy
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，采用以手术为主的综合治疗。在乳腺癌的手术治疗中，腋窝淋巴结清扫是其重要步骤。超声刀已经在腔镜外科得到广泛应用，并在止血、安全等方面比传统电刀有较明显的优势[1-2]。在非腔镜外科的应用也逐渐得到普及[3]。我们探索采用Focus超声刀替代电刀进行乳腺癌改良根治术中的腋窝淋巴结的清扫，取得了比较满意的效果，总结报告如下。
资料与方法
2013年1月-2014年1月收治乳腺癌改良根治术（Auchincloss术式）患者80例，均为女性，年龄<70岁，根据2012年NCCN乳腺癌诊治指南肿瘤临床分期，纳入手术前临床分期为Ⅰ期或Ⅱ期乳腺癌患者，Ⅲ期、Ⅳ期乳腺癌患者为排除新辅助化疗后可能对手术的影响未纳入。其中电刀清理腋窝组40例，Focus超声刀清理腋窝组40例。两组病例在年龄、肿瘤大小、肿瘤分期上差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
仪器设备：选用美国强生公司生产Harmonic Focus超声刀设备，其主机输出功率设定3档或5档，工作频率55 500 kHz，蓝色手柄，16 mm剪式弧形刀头，振动幅度60～100μm。
手术方法：所有患者采用乳腺癌改良根治术标准进行手术[4]，清扫腋窝淋巴结Ⅰ、Ⅱ水平。均由同一组手术医生完成，剥离皮瓣与切除乳房均由电刀完成。清理腋窝时，电刀组采用电刀进行分离解剖，对于腋血管、胸背血管及胸内、外侧血管较大分支及腋顶部脂肪离断采用3-0或4-0丝线结扎，余小血管直接电刀凝闭。超声刀组采用超声刀3档进行分离切割，仅对直径>3 mm的腋动静脉的分支血管予以结扎，余小血管淋巴管用超声刀5档切割。两组严格止血，冲洗切口后放置硅橡胶引流管1根置于腋窝戳皮引出，外接负压吸引球。缝皮后纱布覆盖创面，弹力绷带加压包扎。
观察指标：①手术时间：从手术刀切开皮肤到最后1针皮肤缝合完成的时间。②术中出血量：使用纱布含血量加负压吸引瓶中血量的总和。③淋巴结检出数目：术后病理报告的所有淋巴结个数。④引流管留置时间：术后单日引流量<10 mL时予以拔管，记录留置时间。⑤皮下积液的发生情况：所有患者在术后2周内每日进行查体，手术区域出现皮瓣局限性隆起或波动性肿块，穿刺抽出不凝固性液体≥2 mL，即诊断为皮下积液。
统计学方法：采用SPSS 17.0统计软件包进行检验，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。
结果
Focus超声刀与电刀组比较：Focus超声刀在手术时间、术中出血量、引流管留置时间上较电刀组要少，差距具有统计学意义（P<0.05），在淋巴结检出数目和术后皮下积液发生率上较电刀组无统计学意义（P>0.05），见表1。
讨论
乳腺癌在欧、美等发达国家的发病率占女性恶性肿瘤首位。而在我国大、中城市则居前一位，且逐年升高。乳腺癌改良根治术的Auchincloss术式是乳腺癌治疗中一种常用术式，清扫腋窝淋巴结，达到对乳腺癌局部区域的根治是手术的重要步骤。但是腋窝淋巴结清扫术后，局部引流时间长、长期带管甚至导致感染性并发症一直是制约乳腺癌手术患者术后恢复的重要因素之一[5]。20世纪90年代后，超声刀被引入外科手术，2008年Focus超声刀的引入，并应用于乳腺癌手术中，使乳腺癌手术变得更安全而轻松。
与传统高频电刀相比较，Focus超声刀具有以下优点：①止血效果更好。传统手术方式主要采用电刀操作，需要不断地对血管进行分次游离、钳夹、切断和结扎。Focus超声刀是由发生器和刀头组成，发生器能，刀头将机械振动转化为机械能传导于组织，能将血管壁的蛋白凝固融合，血管得以封闭，使封闭的强度大于电凝。理论上可以封闭直径<5 mm的血管，在切断组织的同时其利用机械震荡，使组织内水分汽化，导致氢键断裂，从而达到凝固并切断组织的目的。表1提示，本组术中出血量超声刀组显著少于电刀组约29 mL（P<0.05）。②热损伤程度相对较轻。传统电刀电凝止血时局部温度可高达150～400℃，热传播距离>0.5 cm，超声刀在使用时刀头局部温度<85℃，热传播距离<0.5 cm，与传统电刀比较热损伤更小更安全，在清理腋窝时更能避免腋血管的副损伤。值得注意的是，因为超声刀刀头较传统电刀大，腋窝操作空间较小，要避免刀头其他部位的烫伤，我们在实际工作中采用湿盐水纱布隔离腋静脉后，再用Focus超声刀切割组织让手术更安全[6]。③缩短手术时间。超声刀的切割、凝固速度快，不用对腋鞘分出的小血管淋巴管逐一打结，由此可缩短手术时间。表1提示，本组手术时间超声刀组显著少于电刀组约31分钟（P<0.05）。④减少腋窝引流时间。我们在行Ⅱ水平顶端淋巴清扫时，在电刀组切断后均使用丝线进行结扎；超声刀组是直接使用超声刀切断，并未出现明显淋巴漏情况，减少了腋窝引流时间。表1提示，本组拔管时间超声刀组显著少于电刀组约3天（P<0.05）。这可能与超声刀闭塞淋巴管和血管的效果好、术后出血与淋巴瘘的发生几率较小等因素有关[7]。有报道在甲状腺颈部淋巴结清扫时，单独使用超声刀进行切断存在乳糜漏增多的情况[8]。研究的差异可能由于不同器官解剖的差异或样本量较小的原因。
在腋窝淋巴结检出上，超声刀组同样能较好地切除腋窝淋巴结，数量上与电刀组差异无统计学意义（P>0.05）。不影响患者的术后的分期和评估及治疗方案的制订。有报道由于超声刀的使用，腋窝解剖时出血减少，特别是清扫Ⅱ水平时，胸小肌与胸壁间很多小的血管可直接使用超声刀凝扎，不用结扎，操作简便，且术野干净，从而导致清扫出更多的淋巴结[9-10]。皮下积液超声刀组出现2例（5%）；电刀组出现2例（5%）。两组患者在皮下积液发生率上相当，差异无统计学意义。
综上所述，Focus超声刀应用于乳腺癌改良根治术中可以缩短手术时间，减少术中出血量，缩短拔管天数，不影响腋窝淋巴结的检出，不增加术后并发症的发生。说明应用超声刀对于减轻患者痛苦，缩短平均住院时间和卫生经济学优化都起到了有益的作用[11]，是一种安全有效的手术器械，值得临床推广应用。
参考文献
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