【摘要】 目的：探讨分化型甲状腺癌的诊断和手术方式。方法：对本院2010年1月-2013年12月收入院后经手术治疗的分化型甲状腺癌76例的临床资料进行回顾性分析。其中合并结节性甲状腺肿18例，甲状腺腺瘤5例，桥本氏甲状腺炎3例，原发性甲亢1例。结果：术中冰冻切片诊断68例，阳性率为89.47%。术后病理报告乳头状癌69例（90.79%），滤泡样癌7例（9.21%），伴有区域淋巴结转移47例（61.83%），肿瘤浸润包膜13例（17.11%），其中浸出包膜外9例（11.84%）。手术方式主要采取患侧腺叶、峡部切除及对侧腺叶次全切除、颈部淋巴结清扫术或甲状腺全切、颈部淋巴结清扫术。术后甲状腺功能减退5例，声音嘶哑9例（7例为暂时性，2例为永久性），7例低钙抽搐或肢端麻木。全部病例获随访，局部复发者12例，颈部淋巴结复发者5例，远处转移者3例。结论：术中冰冻切片检查有助于甲状腺癌的诊断及手术方式选择，分化型甲状腺癌应根据病理组织类型、肿瘤大小、病变范围、年龄和颈部淋巴结转移选择不同手术方式。
【关键词】 甲状腺癌； 手术方式； 术中冰冻切片
【Abstract】 Objective： To investigate the diagnosis and surgical selection in differentiated thyroid carcinoma.Method： Clinical data of 76 differentiated thyroid carcinomas were analyzed retrospectively from January 2010 to December 2013. 18 cases were carcinoma with nodular goiter， 5 cases were carcinoma with thyroid adenoma，3 cases were carcinoma with hashimoto thyroiditis， 1 case was carcinoma with hyperthyroidism. Result： 68 patients（ 89.47%） were diagnosed according to intraoperative fast frozen section. 69 cases （90.79%） were approved papillary thyroid carcinoma， 7 cases （9.21%） were follicular thyroid carcinoma. Especially inside of diolame invasion in 13 patients （17.11%） and outside of diolame invasion in 9 patients （11.84%）. Neck dissection was performed in 64 patients， and 47 of them（ 61.83%） had cervical lymph node metastasis. The various styles of thyroidectomy were performed， 7 cases showed temporary vocal cord paralysis， 2 cases showed permanent after operation； 7 cases had convulsion or limbs numbness due to hypocalcemia， and 5 cases had thyroid function decrease. Follow up of all cases showed local recurrence in 12 patients， cervical lymph node recurrence in 5 patients and distant metastasis in 3 patients. Conclusion： Intraoperative fast frozen section is helpful for the diagnosis and the choice of operation method. The various surgical selection of thyroidectomy are performed according to the different pathological types， tumor type，pathological changes scope，age and cervical lymph node metastasis.
【Key words】 Thyroid carcinoma； Surgical selection； Intraoperative fast frozen section
First-author’s address： The Affiliated Hospital of Medical College of Jiaying University， Meizhou 514031， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.01.005
甲状腺癌是常见的内分泌系统恶性肿瘤，临床发病率较高（0.5～10）/10万，且呈逐年上升趋势，年均增长6.2%[1]，尤其以女性增长较快，严重影响了人类健康。其中，分化型甲状腺癌约占90%以上[2]。有调查显示，分化型甲状腺癌患者能够长期存活，乳头状腺癌患者术后的10年生存率可达90%以上[3]。因此早期诊断、早期治疗是临床工作的关键，有助于延长患者的生存期提高患者的生存质量。本院从2010年1月-2013年12月共收治分化型甲状腺癌76例，现对临床资料进行回顾性分析，归纳总结分化型甲状腺癌的诊断、手术治疗方式及术后并发症特点。
1 资料与方法
1.1 一般资料 共收治分化型甲状腺癌患者76例，男10例，女66例，男女比例1：6.6；年龄25～73岁，平均年龄49.3岁，年龄≥45岁者62例，<45岁者14例。无症状颈部肿物就诊者66例（86.84%），颈部肿物伴呼吸困难或吞咽困难或一侧脸部浮肿就诊者7例（9.21%），体检发现颈部肿物3例（3.94%）。术前B超检查，76例均提示甲状腺内实质性或囊实性结节，肿块大小0.9 cm～5.0 cm，左侧32例，右侧35例，双侧9例，其中，单发结节58例（76.32%），多发结节18例（23.68%），有6例（7.89%）结节中伴微钙化。病理类型：乳头状癌69例，滤泡状癌7例；肿瘤直径<4 cm者56例，>4 cm者20例；并发结节性甲状腺肿18例，甲状腺腺瘤5例，桥本氏甲状腺炎3例，原发性甲亢1例；术中气管旁淋巴结活检阳性者32例。
1.2 手术方法 全部采用全身麻醉。先常规切除肿块和可疑淋巴结送术中快速冰冻切片检查，然后根据肿瘤病理类型、肿瘤大小、病变范围、年龄和颈部淋巴结转移情况，决定手术方式。乳头状癌69例，具体手术方式如下：术前颈部彩超检查未发现肿大淋巴结者，年龄<45岁，肿瘤直径<4 cm共12例，仅行患侧腺叶+峡部切除术；年龄<45岁且肿瘤>4 cm及年龄>45岁且肿瘤<4 cm，共20例，行患侧腺叶+峡部+对侧腺体部分切除术+中央区颈淋巴结清扫术；年龄>45岁，肿瘤>4 cm，术前颈部彩超检查发现肿大淋巴结者28例，行患侧腺叶+峡部+对侧腺体大部分切除术+患侧功能性颈淋巴结清扫术。滤泡状癌7例，术前颈部彩超检查均未发现肿大淋巴结，均行患侧腺叶+峡部+对侧腺体大部分切除术+中央区颈淋巴结清扫术。9例双侧甲状腺癌行双侧甲状腺全切除术。术后常规辅予甲状腺片或优甲乐片口服。
1.3 统计学处理 所以参数均使用SPSS 13.0统计软件进行处理，计数资料比较采用 字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 诊断 术中冰冻切片诊断68例，阳性率为89.47%。术后病理报告乳头状癌69例（90.79%），滤泡样癌7例（9.21%），伴有区域淋巴结转移47例（61.83%），肿瘤浸润包膜13例（17.11%），浸出包膜外9例（11.84%）。
2.2 术后并发症 无手术及住院期间死亡病例。并发症的总发生率为7.8%（6/76），术后甲状腺功能减退5例，口服优甲乐片6个月后，症状消失，生活正常。声音嘶哑9例（7例为暂时性，行针灸理疗，营养神经治疗好转，2例为永久性），7例低钙抽搐或肢端麻木（术后每日口服补钙600～900 mg，2个月后恢复正常）。
2.3 随访 患者均为本地人，76例均获随访，随访时间2～5年，中位随访时间2.5年。1年生存率100%，术后3年死亡1例。局部复发者12例，年龄>45岁11例，年龄<45岁1例，比较差异有统计学意义（P<0.05）；其中肿瘤>4 cm 10例，肿瘤<4 cm 2例，比较差异有统计学意义（P<0.05）。远处转移者3例均>45岁，其中肺部转移2例，骨转移1例。行淋巴节清扫术复发6例（共28例），未行淋巴结清扫术复发9例（共48例）（P>0.05）。术后坚持服用甲状腺素>3年34例，复发3例，服用<3年42例，复发12例，比较差异有统计学意义（P<0.05）。其中，6例局部复发者行二次手术，术后病理为乳头状癌5例，滤泡状癌1例。
3 讨论
3.1 分化型甲状腺癌的初次诊断 甲状腺癌在全身各种恶性肿瘤中约占1%～2%，其中90%以上属于分化型甲状腺癌，而85%左右是乳头状癌[4]。诊断主要依赖于病史及临床表现、颈部超声、实验室检查、细针穿刺细胞学检查（FNA）、手术中快速冰冻切片和手术后常规病理检查[4]。病史上要重视患者的射线接触史和甲状腺癌家族史。临床表现与结节性甲状腺肿、甲状腺瘤等良性疾病不易鉴别，且易误诊漏诊。近年来，颈部超声检查已成为常规的体检普查项目，许多无临床症状体征的甲状腺结节，可在体检普查中被超声所检出，且能够灵敏的探明甲状腺结节的特征（大小、数目和血流），是指南公认的甲状腺疾病诊断的首选临床检查[5]。实验室检查方面，国外认为高水平的甲状腺球蛋白（TSH）与分化型甲状腺癌风险相关[1]，因此常规检查TSH，而我国较少应用[4]。欧美指南均将细针穿刺细胞学检查（FNAC）作为临床及超声可疑结节的常规检查，而国内更多的依赖手术中快速冰冻切片检查。对活检发现恶性肿瘤细胞、拟行甲状腺切除术的所有患者，不推荐术前常规测定血清TSH水平及应用其他影像学检查方法（CT，MRI和PET）[4-5]。近年来，多种实验室肿瘤相关的检测因子及免疫组化在临床广泛应用，分化型甲状腺癌早期诊断得以实现。结合本院实际条件，76例患者术前B超检查，单发结节58例（76.32%），多发结节18例（23.68%），有6例（7.89%）结节中伴微钙化，提示可能恶性变。术中快速冰冻切片诊断率89.47%，与术后病理均相符合，确诊率较高。
3.2 分化型甲状腺癌的初次治疗 随着诊断技术的进步，早期确诊病例的比例增加，对治疗提出了更高的要求，以规范的手术为前提的综合治疗是目前公认的最佳治疗模式[6]。目前，初始手术治疗在不同地区、不同医疗机构和不同医生之间还存在着很大的差异。在切除范围上，国外主张全切或近全切术[6]，而国内则认为不应该对所有分化型甲状腺癌患者实行甲状腺全切术，尤其早期病例，大范围的手术切除并发症高，并不能提高患者生存率[7]。中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会于制定的分化型甲状腺癌诊治指南是国内临床治疗分化型甲状腺癌的主要参考[8]。李铎伟等[9]通过Meta分析认为按危险等级实行个体治疗原则，对低危组患者实行较为保守的手术切除范围，而对高危患者则实行较为广泛的甲状腺切除。在淋巴结清扫的问题上，崔智文等[10]认为分化型甲状腺癌伴淋巴结转移时患者死亡率明显升高，而临床上大多数甲状腺乳头状癌的患者被确诊时即有颈部淋巴结转移[11]。因此，术前对淋巴结转移状况作认真分析，术中仔细行选择性颈部淋巴结清扫就显得很有必要。
笔者根据患者年龄、肿瘤大小、病变范围、术中冰冻情况和颈部淋巴结转移情况，考虑癌肿的切除范围：原发单侧癌行患侧腺叶+峡部+（或不+）对侧次全切除；峡部癌行峡部加双侧腺叶次全切除；双侧癌行双侧甲状腺全切。术前超声检查淋巴结肿大或术中冰冻证明有淋巴结转移的均做淋巴结清扫。对具有高危因素（年龄>45岁、肿瘤直径>4 cm、侵犯包膜等）行全甲状腺或近全甲状腺切除术。总体情况较满意。
3.3 手术并发症的分析 并发症的原因主要表现在喉返神经损伤和甲状旁腺损伤，潘烨等[12]通过Meta分析显示，副损伤（喉返神经损伤和甲状旁腺损伤）主要来自于甲状腺腺体切除的过程，全切术发生率明显高于部分甲状腺切除，与是否淋巴结清扫无明显关系。本研究的病例中2例出现永久性声音嘶哑、7例低钙抽搐或肢体麻木均发生在甲状腺全切术的患者。参考国内多数医院的作法，在术中为了避免损伤喉返神经，显露喉返神经。笔者的体会是，在分离甲状腺上下极及背面组织时，应紧靠甲状腺，这样也可避免甲状旁腺的损伤。另外，尤其注意术中喉返神经的钳夹、缝扎或术后受压。并发症带来的痛苦比带瘤生存更严重[13-14]，并发症的出现较甲状腺癌复发更难处理，因此提高患者的生存质量应是术者保证患者生存率的前提下优先考虑的问题。
3.4 影响甲状腺癌复发的因素 甲状腺癌的复发和转移与年龄、性别、肿瘤大小、是否侵犯包膜、诊断时是否已有淋巴结转移、手术方式及是否行颈部淋巴结清扫等多种因素有关[2，15-16]。笔者将复发病例与性别、年龄、肿瘤大小、手术方式、术后治疗等因素进行了相关分析，结果表明，癌肿复发与年龄、肿瘤大小、术后服用甲状腺素治疗密切相关（P<0.05）。与是否进行颈部淋巴结清扫无明显相关性（P>0.05）年龄>45岁、肿瘤>4 cm、术后未坚持服用甲状腺素的患者复发率高，明显对预后不利。
综上所述，术中冷冻有助于甲状腺癌的确诊和术式的选择，对于存在颈淋巴结转移的患者应该行颈部淋巴结清扫术，应充分重视术中显露喉返神经，防止并发症的发生。
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（收稿日期：2014-06-22） （本文编辑：王宇）
