摘要：呼出气一氧化氮是当下的非常重要的医疗监测技术，该项技术的优势在于无创性、便捷性，它能够有效的测定患者气道炎症的严重程度、病情发展趋势，为临床治疗提供足够的数据参考。另外，相对于其他技术而言，呼出气一氧化氮的临床可行性比较高，能够对成人支气管哮喘的诊断、治疗提供较大帮助，医疗人员可根据测定结果，与患者的临床症状相结合，①深入了解病因，②制定针对性的治疗方案，为患者的康复做好充分准备，减少发病频率。本研究主要对呼出气一氧化氮在成人支气管哮喘诊治中的应用进行讨论，做出如下综述。
关键词：呼出气一氧化氮；支气管哮喘
从临床上来分析，支气管哮喘是一种非常严重的疾病，其本质是慢性气道炎症。支气管哮喘的病理特征在于，该病的气道高反应性非常强烈，常常是突然发病，导致患者的身体承受较大痛苦，部分情况可导致患者出现休克。经过长时间的研究，医疗人员发现肺功能的测定与气道炎症并没有特别显著的相关性，但呼出气一氧化氮的浓度与炎症的程度具有密切关联，主要是表现出正相关的关系。从目前的研究成果来分析，呼出气一氧化氮的浓度测定，能够比较准确的反应嗜酸性粒细胞性气道炎症，并且具备较理想的重复性。这就使得呼出气一氧化氮在成人支气管哮喘的诊治当中，具有广泛的用武之地。
1呼出气一氧化氮的来源
呼出气中的NO来源于气道上皮细胞，内源性NO由一氧化氮合酶（nitric oxide synthase，NOS）催化L-精氨酸而生成。各种气道炎症均可导致NO增高，但以嗜酸性粒细胞性炎症为主。FENO与诱导痰、肺组织活检及支气管肺泡灌洗液的嗜酸性粒细胞计数呈显著正相关，与外周血嗜酸性粒细胞计数、血清嗜酸性粒细胞阳离子蛋白、血清总IgE水平呈明显正相关[5]。其能够反映哮喘气道炎症水平，逐渐成为一种重要的哮喘炎症标志物。
2 FENO在成人支气管哮喘中的运用
2005年美国胸科协会（ATS）制订了FENO应用指南，根据ATS指南[3]，FENO主要用于：哮喘的诊断和鉴别诊断；评估哮喘控制水平；预测治疗反应性；指导哮喘治疗调整；筛选激素不敏感患者；监测患者依从性。然而，自从FENO问世以来，对其临床价值的争议始终存在。
2.1哮喘的诊断和鉴别诊断 慢性咳嗽病因中咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是哮喘病的一种，患者的FENO较高，确诊为哮喘或咳嗽变异性哮喘的可能性就比较大；而其他慢性咳嗽的患者（如胃食道反流、上气道咳嗽综合征、感染后咳嗽等）FENO就不会很高，应用FENO进行鉴别诊断既特异又敏感。Schneider等[6]对160例初诊疑似哮喘的患者进行研究发现当FENO>46 ppb时即可诊断哮喘，而当FENO ≤12 ppb可基本排除哮喘。高与低的 FENO 水平对 CVA 诊断均有意义，而肺功能只有低的数值才有意义。Hahn[7]认为，如果患者存在呼吸系统症状，但FENO<35 ppb，提示可能不是嗜酸性粒细胞性哮喘，应与中性粒细胞性哮喘、鼻窦炎、胃食管反流病、声带功能不全等相鉴别。
2.2评估哮喘控制水平 呼出气一氧化氮在目前的研究当中，不仅成果丰硕，同时已经将部分研究成果深入应用到支气管哮喘的治疗当中。例如，目前的很多医疗人员，都通过呼出气一氧化氮来评估患者的哮喘控制水平。①呼出气一氧化氮是哮喘炎性的标志物，它能清晰的反应患者气道炎症。成人支气管哮喘在治疗过程中，常常由于患者气道炎症不清晰，导致患者的治疗趋于保守，治疗进度缓慢，患者需要承受的痛苦较多。应用呼出气一氧化氮评估患者的哮喘控制水平后，患者的气道炎症得到确认，无论是医疗设备还是医疗药物，都能够针对性的去选择，减少不必要的问题。②当患者的哮喘程度增加时，呼出气一氧化氮的水平也会相应的增高，这种密切的联系，促使医疗人员可以随时了解患者的疾病发展趋势，而不是反复的对患者予以各种检查和测试。③呼出气一氧化氮水平与支气管哮喘控制状态，并没有呈现出完全平行的状态，但是可以作为最终判断结果的一项参考依据，日后应有效应用。
2.3预测治疗反应性 除了客观上评估支气管哮喘的控制水平外，临床应用呼出气一氧化氮时，还能够充分了解患者嗜酸性粒细胞性气道炎症的严重程度，对同激素治疗期间存在的剂量反应关系有所了解，得到比较符合实际的激素抗炎治疗效果。由此可见，临床医生应用呼出气一氧化氮后，能够比较准确的预测患者治疗反应性。根据国外与国内的研究成果，结合我国目前的治疗方法，发现支气管哮喘患者在停止激素治疗的4 w以后，他们呼出的一氧化氮能够较为准确的预测患者是否会复发、复发频率等等，总体上的敏感性以及特异性比较高。日后应积极的应用呼出气一氧化氮来预测患者的治疗反应性，提高治疗方案的可行性，促进患者稳步康复。
2.4指导哮喘治疗调整 宋斌[13]以20 ppb 以下为低水平、35 ppb 以上为高水平范围的标准，对113例哮喘患者的控制水平进行分组，控制组和部分控制组患者 FENO值均明显下降，未得到有效控制组患者 FENO 值多集中在较高浓度组。Smith等[14]在成人哮喘患者中进行的队列研究显示，以FENO>36 ppb作为调整ICS的剂量，较症状和肺功能分级来监测治疗，在达到同样治疗效果的情况下，可以减少约40%ICS的维持剂量。
2.5筛选激素不敏感患者 支气管哮喘的成年患者与青年、少年患者有很大的差别，部分成年患者对激素治疗并不敏感，长期治疗不仅无法取得理想的疗效，甚至可能耽误最佳治疗时机。为此，学术界展开了广泛的研究，发现呼出气一氧化氮能够有效的筛选出激素不敏感患者。研究结果显示，经过治疗并且控制不理想的哮喘患者，通过呼出气一氧化氮检测，能够有效的识别出治疗效果不理想的个体。一般而言，FENO值≥30 ppb的哮喘患者往往对糖皮质激素升级治疗有反应，而经治疗控制不佳的哮喘患者如果FENO值<30 ppb，可能是对糖皮质激素升级治疗无反应的难治性哮喘。
2.6监测患者依从性 健康教育是哮喘治疗的重点。FENO具有重复性好、无创、简便和准确等特点，监测FENO使医患沟通增多，使患者对自身疾病的认识加深，接受哮喘进行抗炎治疗的依从性增加。
3展望
综上所述，FENO测定为无创检查，且简便易测、患者易于接受、便于监测，提高了患者的依从性。大多数试验对其临床价值持肯定态度，但仍有部分试验对其在疾病诊断、评价严重程度、控制水平、指导用药和预测预后等方面的价值持有疑问；单次测定是否具有临床意义。这些都有待于进一步研究。
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编辑/张燕
