摘 要 目的：提高对强直性脊柱炎(AS)脊柱外表现的认识。方法：回顾性分析了80例门诊确诊为AS的脊柱外表现。结果：AS除了脊柱病变外，还存在心眼、肾、神经、肌肉及全身表现。以外周关节表现为主是AS误诊的主要原因。肾脏、肺、髋关节受累可能提示预后不良。结论：临床对AS的脊柱外表现应予重视。
关键词 强直性脊柱炎 临床表现 脊柱外
资料与方法
2002~2005年，80例AS患者，男：女=20：1。其中以外周关节受累为首发症者50例AS患者，其中男48例，女2例；男：女=24：1：发病年龄14~35岁，而以中轴关节为首发症者发病年龄25~65岁，9例幼年发病型(<16岁发病)强直性脊柱炎(jAS)中外周关节受累为首发症者占88．89％(8／9例)。外周关节受累首发症至确诊时间24天~25年，平均4．62年。
本组患者诊断均满足1984年修订的强直性脊柱炎纽约诊断标准［1］。
首发症状：以外周关节受累为首发症状者50例AS患者，占全组62．5％。在首发关节中，膝关节占44％(22例)，髋关节占36％(18例)，踝关节占14％(7例)，跖趾关节占2％(1例)，肘关节占2％(1例)，胸锁关节占2％(1例)。发病至累及中轴关节时间2个月~3年，平均1．32年。累及关节频率：骶髂关节100％(50例)，膝关节76％(38例)，髋关节60％(30例)，踝关节占40％(20例)，肩关节24％(12例)，40％(20例)患者关节受累数≤4个，52％(26例)患者关节受累数≤10个，8％(4例)有10个以上关节受累。
脊柱外表现:发热等全身症状发生率在外周关节首发症者中占28％(14例)，而以中轴关节首发症者发热发生率11％(4例)，无统计学以意义(P>0．05)。肌腱端炎18％(9例)，心脏并发症4％(2例)，2％(1例)出现无症状镜下血尿，肾功能正常，双肾及泌尿系B超未见异常。2％(1例)有低热、咳嗽、咳痰。排胸片示：右肺结核。12％(6例)有慢性前列腺炎。28％(14例)眼科检查发现虹膜睫状体炎。部分患者有不同程度的大腿疼痛，肌肉萎缩，误诊为坐骨神经痛者16％(8例)。
外周关节首发症：ESR均值78．57±19．62，而中轴关节首发症者ESR均值67．28±31．57(P>0．05)。RF均阴性。
院外误诊率高达84%，误诊病种依次为类风湿关节炎、风湿性关节炎、痛风、感染性关节炎、腰肌劳损、坐骨神经痛。6例在外院长期或间断服用糖皮质激素。
结果：本组病例应用强脊炎1号［2］或强脊炎2号［2］(自拟方)和／或非甾体抗炎药和/或柳氮磺吡啶和／或甲氨蝶呤治疗，好转率99％。
讨 论
强直性脊柱炎(AS)是以中轴关节受累为主的慢性进行性病变，病理学上以韧带附着点炎为特征。上行性炎性下腰痛是多数病例的早期临床表现［１］，此类患者一般不难诊断为AS。本组AS患者有62．5％出现外周关节病变，并且以外周关节受累为首发症状，数年后才出现腰背痛［１］。这类患者可能被误诊为其他风湿病，如类风湿关节炎、痛风，应注意鉴别。直至出现典型的放射性骶髂关节炎时方诊断为AS。其间患者常周转多家医院未能确诊，花去大量医疗费用并导致身心负担。尚需注意的是，个别患者骶髂关节病变的病程无症状性，而后在某种诱因下病情活动，以外周关节或关节外表现为首发症状。
临床上高度可疑血清阴性脊柱关节病者，尽管没有腰痛症状仍应拍摄骨盆影像学检查，尤其是CT检查，以防漏诊。
本组病例特点显示，以外周关节受累为首发症状的AS起病多较急，发热等全身症状发生率偏高，外周受累关节红肿痛多较显著，以外周关节起病者占62．5％，高于文献报道［１］。
少数患者表现为肌腱端炎，韧带附着点炎属未分化的血清阴性脊柱关节病(uSpA)，数年后发展为典型的AS。外周关节受累的以膝关节、髋关节及踝关节居多，且常不对称。AS外周关节表现中应予重视的是髋关节受累、髋关节破坏是致残的主要原因，是影响AS预后的主要原因。因此，早期诊治对防治AS的致残有重要意义。
AS最常见的心脏表现为主动脉瓣关闭不全和心脏传导障碍，AS心脏受累在年龄大，病程长，外周关节症状明显的患者中多见，其发病率为1%~30％［3］。
AS的肾脏异常较常见，Vilar［3］等报道可高达35％，其肾损害包括非甾体类抗炎药引起的肾损害、肾小球肾炎等，因此有必要对每个AS患者进行尿常规和肾功能的检验。
AS可出现肺纤维化、囊性变及空洞形成，导致肺功能受损。
AS患者慢性前列腺炎较正常人群多见。本组50例男性患者6例有慢性前列腺炎，因此，对于慢性前列腺炎患者应想到AS的可能，及时做骶髂关节和脊柱的X线检查。
AS的眼征主要是前葡萄膜炎，属非肉芽肿，可累及单眼或双眼，本组14例患者眼科检查发现虹膜睫状体炎。国内董氏等对104例前葡萄膜炎病因分析的结果表明，AS所致者最常见，占11．5％。因此临床上对原因不明的葡萄膜炎，尤其是青年男性原因不明的复发性前葡萄膜炎应考虑AS的可能性。
AS的神经系统并发症主要是慢性蛛网膜炎形成蛛网膜憩室，压迫脊髓圆锥和马尾神经，本组有8例出现大腿疼痛，肌肉萎缩，误诊为坐骨神经痛。
本组以外周关节受累为首发症的AS患者平均年龄有较小的趋势，但统计学上差异无显著性。
总之，除了脊柱中轴关节受累外，尚可有外周关节以及眼、心脏、肾脏、神经系统等脊柱外的多种表现，临床以外周关节表现为主是AS误诊的主要原因。未分化血清阴性脊柱关节病概念的提出，拓宽了人们对AS相关的一类疾病的认识，可使这类患者能得到正确处理，并通过随访，达到早期诊断的目的。合理使用非甾体抗炎药及联合应用柳氮磺吡啶和／或甲氨蝶呤，可使多数患者获得有益的帮助。
参考文献
1 蒋明，朱立平，林孝义，主编.中华风湿病学.北京：华夏出版社，2004，8：1010
2 Benacka j,ZInay D .Cardiac imparment detected by echocardiograph in patients with ankylosing spondylitis Vnitr Lek,1995,(9):613
