[摘要] 近年来,关于恙虫病的误诊及其并发症的报道相继增多,其临床特点渐趋向多种多样、不典型、隐蔽,全身脏器多个系统均可被累及,严重感染者可致多器官损害,甚至发展到多器官衰竭,危及生命。本文针对近年来国内外可被数据库检索到的主要文献,对其报道的恙虫病和临床表现、并发症和误诊等进行了归纳总结,旨在进一步提高临床医生对本病的认识,争取做到早诊断、早治疗,以防止严重并发症的出现。
[关键词] 恙虫病;多器官损害
[中图分类号] R513.2[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)14-24-03
恙虫病(tsutsugamushi disease)是由恙虫东方体引起的急性自然疫源性传染病。国际上诊断恙虫病的标准为:(1)发病前1~3周有野外草丛接触史;(2)突发高热,发生特征性焦痂或溃疡;(3)淋巴结大、肝脾大、皮疹;(4)变形杆菌OXk凝集试验效价≥1:80或分离出恙虫东方体;(5)病程1~3周内出现黄疸、谷丙转氨酶(ALT)升高超过1倍[正常值(5～40)U/L]以上;(6)临床能排除其他疾患所引起者。上述6项如前4项中的3项加上后2项者,诊断即成立。恙虫东方体在不同地区、不同虫株间的抗原性有较大差异,其致病力也不相同,故各地的发病率、复发和病情轻重也不一致。我国东南和西南地区的发病率较高。建国以后恙虫病的流行已基本得到控制,但近年来该病在一些地区呈现发病率上升、疫区不断扩大的趋势,严重感染者表现为多器官损害,甚至多器官衰竭而危及生命[1]。
恙虫病的临床表现越来越趋向多元性、隐蔽和复杂,为提高广大临床医生对本病的进一步认识,提高对该病的诊疗水平,本文针对近年来国内外关于恙虫病临床表现及并发症的报道做如下综述。
1各主要系统病变情况
1.1循环系统
根据近年文献报道,恙虫病心脏受累多发生于病变急性期,所表现的症状、体征、心电图及心肌酶谱改变多数不明显,最常见的表现为心肌酶学的改变,其次为心肌缺血。患者病情轻重不一,轻者表现为非化脓性间质性心肌炎、间质水肿,弥漫性或局限性炎症细胞浸润,部分患者临床上无任何症状,但在实验室检查时发现有心肌损害的迹象。其炎性改变常累及心肌、起搏传导系统和心外膜[2]。综合各报道,临床上有4.8%的患者心悸;2.4%患者胸腔积液[3]。恙虫病患者中54.4%的患者有心脏损害,实验室检查主要有以下特点:有至少一项心肌酶学异常;心电图异常,以ST-T改变及窦性心动过速占多数;这两项的异常随主要症状消失而恢复正常[4]。武常峰等[5]发现患者的心肌酶有不同程度的升高。王民德等[6]行心肌酶谱检查发现心肌酶谱的改变都提示了有心肌损害。重症者可为心肌细胞的脂肪变性坏死。恙虫病死者的尸解观察到,肉眼可见心包腔淡红色积液;双肺表面及切面出血、水肿明显;肝脾肿大。镜下见:心肌间质及外膜淤血、水肿,肌间灶性炎细胞浸润。肌细胞点灶状坏死,并有多数以单核、淋巴细胞为主的炎细胞浸润。死因为恙虫病并发弥漫性心肌炎,致严重心力衰竭而猝死[7]。王晟[8]报道,2%出现心肌炎,0.4%出现心跳骤停死亡。李剑萍等[9]发现恙虫病患者中36.67%心肌酶谱显示心脏损害,其中3.3%出现急性左心功能不全。
1.2呼吸系统
恙虫病并发肺部损害的标准为:符合恙虫病的诊断标准并排除其他原因引起的肺部损害;有胸部X线及CT肺部损伤证据。其早期以发热、头痛为主,症状与上呼吸道感染相似。特别是秋冬季,呼吸道传染病增加,临床医生易将本病误诊为呼吸道疾病,误诊率约为80.55%[10]。胸片以渗出性病变为主,病灶多位于中下肺,表现为斑点状、片状模糊影,也可伴有少量胸腔积液[11]。尸解见肺梗死、肺脓肿、支气管肺炎、部分气管坏死、肺门淋巴结急性炎症、肺出血、肺水肿[3,12,13]。55.5%的恙虫病患者并发肺部损害[14],62.4%有咳嗽、咳痰;46.7%有肺部啰音[4,14];X线胸片:100%肺部炎性渗出性病变;100%CT肺实质病变,40%肺间质炎性改变,25%胸膜病变,20%胸腔积液[14]。对病因治疗后,2周内咳嗽、咳痰、胸痛等症状消失;影像学显示肺部病变和胸腔积液都自行吸收。12.6%的患者会出现肺部并发症,并发支气管肺炎以儿童、老年为主[7]。其X线片主要表现为网状结节阴影、毛玻璃样阴影,主要集中在下肺野;线状阴影则是由于间质性肺炎导致炎细胞浸润。CT表现毛玻璃样阴影、支气管壁增厚、小叶间隔增厚、小叶中心结节形成[15]。林展[16]报道49.2%有肺部斑片状影、胸腔积液;第1周以肺纹理改变为主,第2周以肺部渗出、心肌损害多见。
1.3消化系统
恙虫病常并发多脏器损害,以肝脏受损最为多见[17]。其原因主要是恙虫东方体在体内生长繁殖,产生毒素造成肝细胞炎症、变性和肝脏小血管及其周围炎症,最终导致肝细胞膜破裂和微循环障碍,使肝功能受损[18]。杨春萍等[19]报道,52%患者并发肝肾损害,表现为血清丙氨酸转氨酶升高,并伴有食欲减退、厌油、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染等。综合安徽阜阳2008年10月首次出现恙虫病集中爆发的报道,44.3%有恶心呕吐;55.7%有腹胀;但肝脾肋下均未触及;均无黄疸和腹水体征;60%出现不同程度的肝功能受损,表现为血清ALT和谷氨酰转肽酶升高,参照2000年《病毒性肝炎防治方案》ALT(40~120)U/L为轻度损害,占58.8%;ALT(120~400)U/L为中度,占13.7%;ALT>400U/L为重度,占4.6%。腹部超声提示28.6%有肝脾肿大。恙虫病并发肝脏损害以肝功能一过性改变、且以轻、中度损害为主[6,20]。综合各地报道,平均47.4%出现肝功能损伤,主要为转氨酶增高[9,21]。王晟[7]报道,4.4%为病毒性肝炎,都有转氨酶升高、黄疸,0.2%出现肝性脑病症状。
1.4泌尿生殖系统
恙虫病并发泌尿系统病变相对少见,且以肾功能的一过性受损为主。武常峰等[6]报道该病主要表现为蛋白尿和颗粒管型尿。综合分析有25%的患者出现肾脏损害,表现为蛋白尿、血尿、尿素氮轻度升高;其中6.7%有急性肾功能衰竭[9,23]。冼树标等[22]根据预后分为死亡及治愈两组,比较其差异:以AST/ALT升高大于正常上限(0.8～1.5)2倍以上、中枢神经受损(中枢神经受累的表现及CT或脑积液检查异常)为观察指标,结果200例中10例(5%)死亡,与非死亡患者相比,多并有肝肾功能受损。死亡的患者均出现了尿蛋白/红细胞及中枢神经受损:其中尿蛋白/红细胞阳性者,死亡率为76.9%;中枢神经受损者死亡率将近60%;当尿蛋白/红细胞及中枢神经受损在患者中共存时,死亡率高达90.9%。由此分析患者预后与内脏器官受损有关,尿蛋白/红细胞及中枢神经受损的出现对死亡有预警作用,可作为死亡的伴随因素或危险因子。
1.5神经系统
恙虫病中枢神经系统损害主要表现为脑膜炎、脑炎,83.3%的患者有脑膜炎,一般在起病的第2周出现,表现为头痛、呕吐、抽搐、耳聋、下肢瘫痪等症状,多数患者由表情淡漠转为烦躁不安、谵妄,部分患者尚可出现言语不利、吞咽困难、肌肉震颤、甚至抽搐、昏睡、昏迷[22]。脑膜刺激征、巴彬斯基征可阳性。误诊、治疗不及时是最主要的原因。王晟[7]报道了老年男女各1例,2例均出现高热不退、抽搐、乱语等精神症状,脑脊液为渗出液。男患者最后出现脑疝而死亡,女患者经抢救后好转,后遗痴呆症。汪朝惠等[23]分析27.2%的恙虫病患者并发脑膜炎,29.4%的患者入院时昏迷;44.1%出现剧烈头痛、呕吐;20.6%烦躁不安、谵妄;5.9%出现抽搐;41.1%的脑膜刺激征阳性;67.6%有巴氏征等病理征阳性。李剑萍等[9]报道有13.33%恙虫病患者发生脑水肿。
1.6皮肤
焦痂或溃疡是恙虫病特征性表现,并贯穿于整个病程,36.9%~98.0%的恙虫病患者会有焦痂[24]。恙螨幼虫好侵袭人体潮湿和气味较浓的部位,故焦痂(或溃疡)多见于腋窝、腹股沟、会阴、外生殖器、肛门等隐蔽部位,但与衣着和接触草地等情况有关,头颈、胸、乳房和四肢等部位也可发现,这些不典型部位的仔细检查对降低误诊率有极其重要的临床意义。焦痂多数有1个,少数病例可达2~3个;无痛痒感。樊满齐等[21]分析93.3% 患者发现溃疡或焦痂,为单发溃疡或焦痂,圆形或椭圆形,直径5~8mm,中间凹陷,边缘稍隆起,周围有红晕;分布部位依次为43.9%腹股沟区,21.4%腋下,16.3%阴囊,9.2%背部,6.12%腘窝,3.1%趾间。综合各地数据统计:67.9%的患者出现皮疹,为红色斑丘疹,无明显痒感,2.3%在颈部,21.3%在腋窝、胸背部,53.9%在腹股沟、会阴部。皮疹多在起病2～6d出现,治疗后3～7d消退[6,25,26]。
1.7多器官功能障碍综合征(MODS)
恙虫东方体可直接破坏血管内皮细胞的基底膜,侵入细胞内繁殖,使细胞肿胀破裂,致血管腔内阻塞、血栓形成。有效血容量减少,造成组织缺血坏死、凝血机制障碍而出现播散性血管内凝血(DIC);其死亡后释放的内毒素随血流至全身器官引起毒血症;其蛋白变性产生的变应原等是致MODS的主要因素[27]。国内报道,随着衰竭脏器增多,MODS的死亡率在30%~100%[28]。林荣汉[29]报道约,2.6%的患者发生DIC,病情严重。杨力生等[30]发现71.0%出现MODS。功能障碍的脏器有:71.0%为肝脏,50.7%为肾脏,15.9%为心脏,5.8%为肺脏,21.7%为凝血功能障碍。该院的死亡率为8.2%,与国内报道的MODS的死亡率有差异,认为与患者平均年龄小、病因明确、有敏感及特异性强的抗生素治疗有关。覃建宏等[31]分析发现有60.5%误诊,并发现器官损害数目越多误诊率越高;器官受损害数目多少与患者本身基础健康状况、对恙虫病立克次体毒素敏感性有关。最易受损的器官依次为肝、肺、血液、肾及心脏。
2恙虫病临床特点与并发症的总结
恙虫病临床表现多样、复杂、隐蔽性高,极易误诊,其原因主要为:(1)临床医师经验不足,对本病不了解,缺乏警惕性;(2)临床资料收集不全面,体格检查不仔细,特别是对腹股沟区及会阴部等焦痂常见部位的忽视;(3)被某些突出的症状和体征所误导。随着恙虫病疫区的不断扩大,非疫区也可能出现流行,当临床上出现不明原因发热、皮疹、淋巴结及肝脾肿大的病人时,要想到本病的可能,尤其注意细致查体,寻找焦痂,减少误诊。特别是基层的临床医生需加强对本病的认识,在流行季节、流行地区遇有发热前有野外活动史,经用一般抗感染无效者,应怀疑本病,并仔细查体,可给予氯霉素、强力霉素、四环素诊断性治疗。本病出现并发症时病情相对较重,除了要对病原体治疗,同时也要对症治疗,加强对心、肺、肝、肾、脑的常规检测,另外凝血机制监测也很重要。尽量做到早诊断、早治疗、防止险情的发生。
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(收稿日期:2010-03-02)
