对照试验方法分为非特异性长杠杆手法组（长杠杆组）和特异性短杠杆手法组（短杠杆组），每组30例。长杠杆组男26例，女4例；年龄19～46岁，平均（32.97±3.76）岁；病程0.5～4.5年，平均（2.25±0.75）年。短杠杆组男23例，女7例；年龄18～47岁，平均（31.47±4.26）岁；病程0.6～
5.0年，平均（2.31±0.87）年。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 按照1994年国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准·腰椎间盘突出症诊断标准》拟定：①有腰部外伤，慢性劳损或受寒史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史，常发于青壮年。②腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。③脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。④下肢受累神经分布区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性。膝、跟腱反射减弱或消失，趾背伸力减弱。⑤X线片检查：腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨质增生。CT（MRI）可显示突出部位及程度。
1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准。②后侧突型康复期LDH患者。③腰椎间盘突出前期和突出期。④符合气滞血瘀型：腰臀部刺痛难忍，痛处固定不移，多见外伤后患者，躯干屈伸、转侧不便，舌有瘀点，脉沉涩。⑤年龄18～65岁。⑥影像学检查和体格检查排除引起腰臀部及下肢疼痛的其他疾病者。⑦患者自愿并签署知情同意书。
1.4 排除标准 ①经正规的非手术疗法6个月无效者；②短时间内下肢肌力明显减退，肌力 < 3级者；③腰椎管狭窄、有马尾压迫症状者；④影像学诊断为椎间盘完全突出脱垂者；⑤有严重腰椎创伤史，合并肝肾造血系统、内分泌系统、心脑血管系统、神经系统等严重原发性疾病、结核、椎体畸形、肿瘤，及精神病患者和腰椎手术史者；⑥3周内发生骨折、脱位、皮肤破损，及严重传染性皮肤病者。
2 方 法
2.1 治疗方法 2组急性期患者采用质量分数为20%的甘露醇（250 mL）+地塞米松（10 mg），
静脉滴注，每日1次，治疗5～7 d后停止用药。如在输液治疗期间患者疼痛无法忍受可口服布洛芬缓释胶囊，并监测日常电解质，待患者疼痛缓解后采用手法治疗。2组慢性期患者直接采用手法治疗，所用手法主要根据作用于患者身体的施力点与作用的关节距离长短划分为非特异性长杠杆手法和特异性短杠杆手法。
2.1.1 非特异性长杠杆手法 依照全国统编教材《推拿学》（上海科学技术出版社，1985年）中推拿手法：嘱患者左侧卧位，左腿伸直，右腿屈髋屈膝，医者面向患者站立，左手屈肘固定患者臀部，右手置于患者肩部，两手相对用力，使患者肩部和臀部反向旋转（肩部旋后，臀部旋前），同时嘱患者尽量放松，活动到最大程度时，用力做一次推板动作，右侧反之，以尽可能听到局部响声为操作成功标准（但不可以强求，操作动作到位也可）。患者俯卧位，医者立于患者身体一侧，寻找患者痛点，用㨰法、掌根揉法放松痛点及痛点周围、腰骶区肌肉，用掌拨法、指拨法将粘连的软组织松解开，以上手法进行至腰区肌肉柔软为止。
2.1.2 特异性短杠杆手法 以病变脊柱节段棘突、横突为接触点，拇指或食指掌指关节桡侧着力，实施快速小幅度的推扳，调整成功时可闻及关节弹响或触及松动感。以此来分类，临床中常用的治疗LDH的手法如腰扳法为非特异性长杠杆手法，而小幅度的推板，以调整为主的按压复位为特异性短杠杆手法。患者取俯卧位，头部自然下垂于床前，上肢置于身体两侧，腹部垫软枕。术者站于患者左侧，先按摩患侧腰臀部及下肢肌肉，使其尽量放松；然后两手交叉，一手掌根置于病变椎间盘的上位椎体右侧横突（棘突旁开2 cm处），另一手掌根置于病变椎间盘的下位椎体左侧横突，嘱患者匀速、缓慢呼吸，两手掌根同时向下按压横突；待患者呼吸均匀后逐渐增加掌根按压力度，以能耐受为度，在其呼气末期肌肉放松时两手掌根同时用力向棘突方向扭转，调整成功时可闻及关节弹响或触及松动感。
2组患者采用相应治疗方法进行治疗，1周内选取治疗后的第2，4，6天，每周治疗3次，共治疗4周。
2.2 观察指标 采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）和Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI）评分对
2组患者治疗前后疼痛缓解情况和患者自我量化功能障碍进行疗效评价。
2.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两组独立样本t检验；不符合正态分布以中位数和四分位间距表示，组内比较采用Wilcoxon秩和检验，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
长杠杆组因不良反应中止1例，因个人原因脱落1例，合格28例，合格率93.33%；短杠杆组因不良反应中止1例，因个人原因脱落2例，合格27例，合格率90.00%。
3.1 2组治疗前后VAS评分比较 治疗后，2组VAS评分较治疗前均有改善（P < 0.05）；且短杠杆组VAS评分低于长杠杆组，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
3.2 2组治疗前后ODI评分比较 治疗后，2组ODI评分较治疗前均有改善（P < 0.05）；且短杠杆组ODI评分低于长杠杆组，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
4 讨 论
中医特异性手法是在中医理论指导下广泛应用于推拿、骨伤、中医康复临床的特色诊疗技术，是
临床中常用的治疗LDH方法之一。现代医学认为，手法具有调节神经功能、促进血液与淋巴液循环、促进血液中生物活性物质改变、提高机体代谢功能、加速修复损伤软组织等功能[4]。手法治疗LDH主要是通过手法调整以降低椎间盘内压，提高后纵韧带张力，使纤维环和黄韧带整形，减轻椎管狭窄，改善突出物对神经根的机械及化学刺激，从而缓解症状，达到治疗目的[5]。施邵宇[6]运用二步十法推拿疗法治疗LDH具有一定的临床疗效，其手法可以松解椎间盘与神经根的粘连，减轻或解除椎间盘对神经根的压迫，改善局部血液循环。周楠
等[7]认为，推拿手法可改善LDH患者腰背伸肌群收缩力量、做功效率，改善腰部屈、伸肌的协调性，提高腰背伸肌群的放电频率，缓解腰部肌群的疲劳程度，改善LDH患者腰背伸肌群失衡状态，从而有利于恢复LDH患者腰背伸肌的生物力学特性。毕胜等[8]模拟腰椎牵扳手法生物力学实验，认为LDH手法的治疗机制是通过改变突出物与神经根之间的位移而减轻或消除对神经根的刺激和压迫，从而达到改善或消除疼痛的目的。有研究表明，手法可调节神经体液系统，提高痛阈，促进致痛物质（5-羟色胺等）的排泻、吸收，刺激止痛物质
（β内啡肽等）的分泌，达到镇痛效果[9]。倪彬斐等[10]采用侧卧斜扳法治疗LDH，笔者认为，侧卧位斜扳法不仅能使患者在心理上得到放松，而且能减小上半身重力对腰椎部的压力及腰椎部肌肉韧带的紧张度，从而利于手法的复位。
本研究中所采用的特异性短杠杆手法是基于中医学对脊柱病“骨错缝，筋出槽”的病理认识，同时结合临床所形成的一套防治疾病治疗方案，手法治疗的着力点在病变阶段上、下椎体的横突和棘突上，以节段微调代替解剖整复，通过最小幅度的病变阶段被动运动，调整错缝关节，改变椎间盘和突出物与受压神经的相对位置，从而起到神经根的减压或减张效应，可以减少对正常椎体的干扰，避免手法应力的多连接传递，使非病变关节不需要承受额外的载荷损伤[11]，恢复筋骨的生理功能，从而达到治疗目的。
本研究中2组治疗后VAS评分与治疗前比较，差异有统计意义（P < 0.05）；短杠杆组治疗后VAS评分较长杠杆组低，差异有统计学意义（P < 0.05）。
2组治疗后ODI评分比较，差异有统计学意义
（P < 0.05）。说明特异性短杠杆手法不仅具有显著的临床疗效，可有效缓解疼痛，有助于恢复关节功能，提高患者生活质量，且该手法具有操作简便、方便经济的优点，安全性较高，便于临床推广应用。
5 参考文献
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[6]施邵宇.二步十法推拿疗法治疗血瘀型腰椎间盘突出症的临床研究[D].长春：长春中医药大学，2010.
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[10]倪彬斐，金昕，陈威烨，等.侧卧斜扳法治疗腰椎间盘突出症疗效的临床观察[J].中医临床研究，2012，4（16）：40-41.
[11]穆敬平，刘莉，李丽，等.夹脊电针配合短杠杆微调手法治疗腰椎间盘突出症[J].中国康复，2005，20（2）：104-105.
收稿日期：2016-07-15；修回日期：2016-08-17
