[摘要] 目的 探討不同氟喹诺酮类药物治疗老年社区获得性肺炎的临床观察及副作用。 方法 选择杭州市红十字会医院2011年5月～2014年5月收治的197例老年社区获得性肺炎患者作为研究对象，分为莫西沙星组96例、环丙沙星组56例和左氧氟沙星组45例，研究对象除抗菌药物治疗不同，其他药物均相同。对比三组临床疗效、细菌清除率、不良反应。 结果 莫西沙星组、环丙沙星组、左氧氟沙星组临床有效率分别为88.5%、76.8%、71.1%。莫西沙星组与环丙沙星、左氧氟沙星组有效率比较，差异有统计学意义（χ2=6.2、10.7，P<0.05）。环丙沙星、左氧氟沙星组有效率比较，差异无统计学意义（χ2=0.7，P>0.05）。莫西沙星组、环丙沙星组、左氧氟沙星组细菌清除率分别为87.5%、71.4%、66.7%。三组比较，莫西沙星组细菌清除率最高（P<0.05），环丙沙星、左氧氟沙星组细菌清除率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。莫西沙星组、环丙沙星组、左氧氟沙星组不良反应发生率分别为6.3%、5.4%、4.4%，三组差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 与左氧氟沙星、环丙沙星比较，莫西沙星治疗老年社区获得性肺炎有更好的有效率及细菌清除率。
[关键词] 莫西沙星；左氧氟沙星；环丙沙星；社区获得性肺炎；老年人
[中图分类号] R563.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）34-0094-04
Clinical observation and investigation on side effects of different fluoroquinolones in treatment of community acquired pneumonia in the elderly
CHEN Jing1 ZHONG Haocheng1 YAO Jun2
1.Department of Occupational Diseases， Hangzhou Occupational Disease Prevention and Control Hospital， Hangzhou 310014， China； 2.Department of Pharmacy， Hangzhou Red Cross Hospital， Hangzhou 310014， China
[Abstract] Objective To explore the clinical observation and side effects of different fluoroquinolones in the treatment of community acquired pneumonia in the elderly. Methods A total of 197 elderly patients with community acquired pneumonia admitted in Hangzhou Red Cross Hospital from May 2011 to May 2014 were eolled in the study. They were divided into moxifloxacin group（n=96）， ciprofloxacin group（n=56） and levofloxacin group（n=45）. All subjects were treated with the same drugs except the antibacterial agents. The clinical efficacy， bacterial clearance and adverse reactions were compared among the three groups. Results The clinical effective rates of moxifloxacin group， ciprofloxacin group and levofloxacin group were 88.5%， 76.8% and 71.1%， respectively. The difference in the efficiency between moxifloxacin group and ciprofloxacin， levofloxacin group was statistically significant（χ2=6.2 and 10.7， respectively， P<0.05）. While there was no statistically significant difference in the efficiency between ciprofloxacin group and levofloxacin group （χ2=0.7， P>0.05）. The bacterial clearance rates of moxifloxacin group， ciprofloxacin group and levofloxacin group were 87.5%， 71.4% and 66.7%， respectively， with the bacterial clearance rate of moxifloxacin group as the highest（P<0.05）. There was no significant difference in bacterial clearance rate between ciprofloxacin and levofloxacin groups（P>0.05）. The incidences of adverse reactions in the moxifloxacin group， ciprofloxacin group and levofloxacin group were 6.3%， 5.4% and 4.4%， respectively， with no statistically difference between the three groups（P>0.05）. Conclusion Moxifloxacin in the elderly community-acquired pneumonia has a better efficiency and bacterial clearance rate compared with levofloxacin， ciprofloxacin.
[Key words] Moxifloxacin； Levofloxacin； Ciprofloxacin； Community acquired pneumonia； The elderly
社区获得性肺炎以老年人感染多见，统计资料表明[1]80岁以上的老年人首要的死亡原因是肺炎。氟喹诺酮类药物对社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）的常见病原体，包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及非典型病原体均有良好的抗菌活性。我国的CAP指南也建议选用氟喹诺酮类药物作为一线经验性治疗。因此本研究对临床上常用的莫西沙星、环丙沙星、左氧氟沙星进行用药分析，观察氟喹诺酮类药物治疗老年社区获得性肺炎的疗效及不良反应。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择杭州市红十字会医院2011年5月～2014年5月收治的197例老年社区获得性肺炎患者作为研究对象，按随机数字表法分为莫西沙星组96例、环丙沙星组56例和左氧氟沙星组45例。其中莫西沙星组男61例，女35例，平均年龄（78.6±22.7）岁；环丙沙星组男31例，女25例，平均年龄（80.2±27.9）岁；左氧氟沙星组男31例，女14例，平均年龄（79.2±26.8）岁。三组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准
①入院前48 h内未接受治疗。②无严重脏器功能不全。③参考第8版《内科学》关于社区获得性肺炎的诊断标准[2]。④患者知情同意。
1.3 排除标准
①纳入研究时脑、肝、肾等重要脏器功能不全者。②对本研究药品过敏者。③语言沟通障碍者。
1.4 研究方法
莫西沙星组：使用莫西沙星注射液（拜复乐，德国拜耳公司，规格0.4 g/瓶，批准文号：国药准字J20100158），用法 0.4 g/次，1次/d，总疗程为7 d；环丙沙星组：使用环丙沙星注射液（西普乐，德国拜耳公司，规格 0.2 g/瓶，批准文号：注册证号 H20090579），用法0.4 g/次，1次/d；左氧氟沙星注射液[可乐必妥，第一三共制药（北京）有限公司，规格 0.5 mg/瓶，批准文号：国药准字H20074085]，用法0.5 g/次，1次/d，总疗程为7 d。三组抗菌药物使用不同，其他药物均使用相同。
1.5 疗效评价
根据2004年卫生部颁布的《抗生素临床研究指导原则》[3]，分为痊愈、显效、进步、无效。（1）痊愈：用药72 h后，临床表现、实验室检查和病原学正常；（2）显效：用药72 h后，上述4项仍有1项未完全正常；（3）进步：达不到显效标准；（4）无效：用药72 h后病情无变化。用药72 h后病情无明显进步或有加重者。
1.6 菌株分析
收集患者住院期间痰液标本，删除痰液标本中重复菌株，采用Vitek 2 Compact细菌鉴定仪进行分析。
1.7 统计学分析
将资料录入SPSS 18.0统计学软件。所有计量资料符合正态分布，以均数±标准差（x±s）描述，比较采用t检验，多组间采用方差分析。样本率先给出三组比较的R×C卡方值及统计结论，在此基础上行两两比较，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组临床疗效比较
莫西沙星组、环丙沙星组、左氧氟沙星组临床有效率分别为88.5%、76.8%、71.1%，差异有统计学意义（χ2=91.6，P<0.05）。莫西沙星组与环丙沙星、左氧氟沙星组有效率比较，差异有统计学意义（χ2=6.2、10.7，P<0.05）。环丙沙星、左氧氟沙星组有效率比较，差异无统计学意义（χ2=0.7，P>0.05），见表1。
2.2 三组痰液细菌清除率比较
莫西沙星组、环丙沙星组、左氧氟沙星组细菌清除率分别为87.5%、71.4%、66.7%，差异有统计学意义（χ2=15.47，P<0.05）。莫西沙星组清除率与环丙沙星组、左氧氟沙星组比较，差异有统计学意义（χ2=6.1、7.1，P<0.05），环丙沙星组与左氧氟沙星组细菌清除率比较差异无统计学意义（χ2=0.1，P>0.05），见表2。
2.3 三组不良反应发生率比较
莫西沙星组、环丙沙星组与左氧氟沙星组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.2，P>0.05），见表3。
3 讨论
目前我国社区获得性肺炎的典型病原体感染中，以肺炎链球菌最为常见。中国CHINET从2010年、2011年、2012年连续3年分析肺炎链球菌对氟喹诺酮类药物均高度敏感[2-4]。但本文研究发现左氧氟沙星与环丙沙星在治疗老年社区获得性肺炎时未取得较好疗效，有效率仅76.8%、71.1%，与CHINET给出的结论不一致。我们进一步以“耐药性+抗菌药物”检索CNKI文献库中2002～2013年的132篇国内期刊，发现目前国内医院对于病原菌临床药敏试验大多采用美国临床标准实验室（Clinical and Laboratory Standrards Institute，CLSI）提出的标准，但是我国抗生素使用剂量大，泛用广谱抗生素，细菌对于包括氟喹诺酮类药物的耐药性显著高于国外，并且药敏试验仅是以标准质控菌株为参照的，而临床感染的发生是以特定微生物类群迅速增殖的结果。感染肺炎时，往往有多种细菌致病。单纯采用CLSI药敏试验中“抗药”或“敏感”的分界点，选择左氧氟沙星或环丙沙星治疗，明显不合适。同样有学者[5]指出左氧氟沙星为广谱抗菌药物已多年用于治疗泌尿道、上呼吸道等部位感染，导致耐药率逐渐增高，使得在治疗社区获得性肺炎时疗效降低。
本研究还发现铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌在老年患者中检出率很高25.4%（50/197），左氧氟沙星与环丙沙星对以上2种细菌总清除率仅28.0%（7/25）。我们分析老年患者肺部原发疾病多，如支气管扩张、慢性支气管炎、囊性肺纖维化等，造成肺部定植菌群增多，是影响疗效的主要原因。有学者[6]将铜绿假单胞菌肺炎患者分为环丙沙星耐药组和敏感组，发现耐药组使用经验性氟喹诺酮药物治疗后，不仅增加住院天数，而且增加死亡率，并不能改善预后。原因可能是铜绿假单胞菌对环丙沙星耐药后，会诱导对其他氟喹诺酮类的交叉耐药。故我们建议，治疗老年社区获得性肺炎时因慎重选用环丙沙星，要结合患者年龄、有无肺部基础疾病，选用合理的氟喹诺酮药物。
在社区获得性肺炎的非典型病原体感染中，肺炎支原体感染率占首位[7]。由于支原体肺炎的确诊需要在14 d后采集第二份血清，故早期确诊有一定困难。加上老年人吞咽困难，食道反流，易造成误吸，厌氧菌的感染不能完全排除。莫西沙星作为新一代氟喹诺酮类药物，在8碳位置上，加入甲氧基团，使得其抗菌活性明显加强，尤其是对肺炎支原体、肺炎衣原体及厌氧菌。研究指出[8]莫西沙星抗肺炎链球菌、厌氧菌是环丙沙星及左氧氟沙星的2～16倍。Sun T等[9]报道莫西沙星单药与左氧氟沙星联合甲硝唑治疗误吸引起的CAP，结果发现莫西沙星更为安全和疗效可靠。药代动力学表明莫西沙星最低杀菌浓度和最低抑菌浓度基本一致，在体内有较高的药物浓度，且能快速到达支气管分泌物、肺组织，400 mg/d剂量的莫西沙星治疗肺部感染有更好的疗效及安全性[10，11]。
文献报道[12-14]，氟喹诺酮类药物的不良反应主要表现为：①消化系统：上腹不适，如恶心、呕吐，腹痛、腹泻，部分患者可出现全身黄疸、谷丙转氨酶升高。②神经系统：可有头痛、眩晕、失眠、耳鸣、听力下降、视力下降、烦躁、抽搐[15-17]。③皮肤：以荨麻疹、红斑等皮疹多见，严重者呈过敏性休克。④心血管系统：如心跳加速、心悸，心律失常等。⑤呼吸系统：表现为喉头水肿、呼吸困难，严重可诱发哮喘发作[18-20]。⑥血液系统：表现为血白细胞、血小板降低等。本研究发现氟喹诺酮类药物的不良反应主要表现为消化系统、皮肤黏膜系统受累。莫西沙星、左氧氟沙星、环丙沙星不良反应发生率相近，临床使用安全。
老年社区获得性肺炎患者常缺乏典型的发热、寒颤、呼吸困难、胸部疼痛等肺炎的表现，机体免疫力低下，基础疾病多，需慎重选择抗菌药物，本研究认为在使用氟喹诺酮类药物治疗老年社区获得性肺炎时，因尽量避免使用环丙沙星及左氧氟沙星，可经验性选择使用莫西沙星，规范用药，及时发现不良反应。
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（收稿日期：2016-08-02）
