【摘 要】 干燥综合征是一种自身免疫性疾病，通常是以累及外分泌腺为典型临床表现。但有部分干燥综合征患者首发表现为系统损害，并在疾病早期较为常见。介绍以血小板减少为临床表现的干燥综合征病案的诊疗体会，以飨同道。
【关键词】 干燥综合征；血小板减少；验案；燥痹
【中图分类号】R758.69 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2018）02-0076-02
干燥综合征（Sjgren’s syndrome，SS）是一种以侵犯泪腺和唾液腺等外分泌腺、具有高度淋巴细胞浸润为特征的弥漫性结缔组织病，常伴有内脏损害如肾脏、呼吸系统、血液系统、神经系统、消化系统及关节肌肉病变。系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）继发血小板减少在临床比较普遍，而干燥综合征继发血小板减少也越来越受到关注。国内报道，以血小板减少为首发表现者占原发性干燥综合征（（primary Sjgren Syndrome，pSS）的7.23%[1]。干燥综合征患者自身出现免疫功能紊乱，免疫细胞识别相关抗原后，分泌的细胞因子可使淋巴细胞增殖出免疫球蛋白和相应的抗体，从而引起异常的体液免疫及细胞免疫，致使多系统损害。该病临床表现不一，临床工作中若对其缺少认识，易致误诊误治。现将汲泓教授对此病的临床体会报道如下。
1 病案实录
患者，女，52岁。以“皮肤瘀点、瘀斑反复发作近7个月，加重3天”为主诉，由门诊以“紫癜病-血小板减少性紫癜”之诊断收入辽宁中医药大学附属医院住院治疗。该患者于2015年11月无明显诱因出现皮肤瘀点、瘀斑，至当地医院查血常规示：PLT 5×109/L，遂轉院至鄂尔多斯市中心医院并于2015年11月18日行骨髓穿刺检查示：红系比例增高伴巨核细胞形成血小板不良骨髓象。遂行免疫相关检查后诊断为“继发性血小板减少性紫癜、干燥综合征”。先后于当地医院及中国医科大学附属盛京医院进行住院治疗，曾应用地塞米松磷酸钠注射液静滴治疗，环孢素软胶囊25 g/d口服治疗，血小板仍未见明显上升，持续维持在4×109/L左右。出院后仍口服强的松进行维持治疗，3天前患者出现鼻内、眼底及咳血症状，就诊于门诊，行血常规检查示：白细胞19.6×109/L，血红蛋白141g/L，血小板3×109/L，以“紫癜病-血小板减少性紫癜”之诊断入院。入院时症见：皮肤瘀点、瘀斑，鼻腔、口腔、右眼眼底出血，伴心悸、气短、乏力，纳可，二便可，夜眠佳。既往史：干燥综合征病史近7个月。否认冠心病、高血压、糖尿病等内科疾病病史。发现肺结核病史3个月。8年前左腿外伤史，行左侧股骨干骨折复位术，有输血史（具体成分及量不详）。20年前行阑尾切除术。否认药物及食物过敏史。入院时检查：皮肤可见散在瘀点、瘀斑，色暗，压之不褪色，右眼充血，咽无充血；舌满布瘀点，苔无，脉细数。辅助检查：心电图示窦性心动过速。血氧饱和度：96%～97%。血常规（2016年04月11日）：白细胞19.6×109/L，血红蛋白141 g/L，血小板3×109/L；骨髓象（2015年11月18日鄂尔多斯市中心医院自备）：红系比例增高伴巨核细胞形成血小板不良骨髓象。西医诊断：血小板减少性紫癜（继发性）；干燥综合征。中医诊断：紫癜病（气虚不摄）。入院后查：①尿常规：隐血3+，镜检红细胞40以上（/HP）。②甲功五项：游离三碘甲状原氨酸3.13 pmol/L，游离甲状腺素14.55 pmol/L，促甲状腺激素0.229 uIU/mL。③血常规：白细胞计数13.19×109/L，中性粒细胞百分比83.20%，血小板计数3×109/L。④肝肾功：乳酸脱氢酶454.0 U/L，羟丁酸脱氢酶423.0 U/L，尿酸133 umol/L。⑤C反应蛋白：45.29 mg/L。⑥类风湿因子：40.50 IU/mL。⑦免疫功能：免疫球蛋白A 1.29 g/L，免疫球蛋白G 4.96 g/L，免疫球蛋白M 0.63 g/L。⑧抗核抗体谱：抗核抗体阳性，核颗粒型1∶1000（++），抗SSA抗体阳性，抗Ro-52抗体研究表明阳性。治疗：中医治以益气健脾、摄血止血为法，予中药颗粒剂（黄芪10 g，白及10 g，茜草10 g，地榆10 g，大蓟10 g，小蓟10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，地黄10 g，牡丹皮10 g，银柴胡10 g，地骨皮10 g，北沙参10 g，麦冬10 g，黄精10 g，石斛10 g，白花蛇舌草10 g，甘草10 g，紫草10 g，虎杖10 g，制何首乌10 g，槐花10 g，三七5 g）50 mL，每日3次口服，血康口服液（江西天施康中药股份有限公司，国药准字Z10900002，10 mL/支）2支，每日4次口服以补血，配合参芪扶正注射液（丽珠集团利民制药厂，国药准字Z19990065，250 mL/瓶）250 mL，日1次静滴以益气养阴。西医以对症治疗为主，具体包括补钾、补钙、抑酸保护胃黏膜及抗感染治疗等。予静滴泮托拉唑注射液（南京长澳制药有限公司，国药准字H19990172，40 mg/支）以抑酸保护胃粘膜，碳酸钙片（北京康远制药有限公司，国药准字H20093675）2片，日1次口服，强的松60 mg，日1次口服，环磷酰胺片（吉林省辉南辉发制药股份有限公司，国药准字H22024183，100 mg/片）1片，日1次口服以控制病情，头孢吡肟（中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字H20020403）静滴以抗炎。患者入院时血小板计数较低，伴出血倾向，予输注同型血小板1个治疗量以补充血小板。患者既往有结核病史，考虑静脉予激素冲击治疗存在较大风险。患者于胸科医院会诊行胸部CT检查示：双肺慢性感染，轻度间质改变，请结合临床；非侵袭性胸腺瘤；右侧胸膜局部增厚粘连。胸科医院会诊意见建议继续观察，必要时行抗结核治疗。汲泓主任医师经慎重考虑后，予甲强龙（Pfizer manuafacturing Belgium NV，H20130301）120 mg静滴冲击治疗5d，后改为甲强龙80 mg静滴3d，再改为口服激素（强的松48 mg，日1次口服）治疗。按上述方案治疗8d后，复查血小板（2016年4月20日）10×109/L。患者病情平稳予以出院（2016年4月22日）嘱患者出院后继续口服中药汤剂，美卓乐48 mg，日1次口服，环磷酰胺50 mg，日1次口服（半月后于门诊复诊调整方药汤剂并下调激素用量）。患者出院，按医嘱服药3个月，电话随访患者血小板已恢复到80×109/L左右。
2 体会
本例干燥综合征患者临床表现主要是血小板减少，而没有干燥综合症特征性的口眼干燥、消瘦、反复发作的腮腺肿大及关节疼痛症状。故在明确诊断之前，必须对感染、肿瘤、过敏、药物及免疫性疾病等能够引起的血小板减少性的原因加以排除。对于女性患者需考虑风湿免疫性疾病的可能。病史采集过程中应注意完整性，不能遗漏口、眼的检查，应完善免疫相关检查，以避免该类疾病的误诊。
干燥综合征合并血小板减少患者多以皮疹就诊，尤其是合并重度血小板减少的pSS患者。有研究表明[2]，pSS出现血小板减少与免疫异常有关，ACL-IgG可能参与pSS血小板减少的发病；且伴有血小板减少的pSS患者可能更容易出现肾功损害。对于本例患者来说，其发病机制仍归结于自身免疫作用，其机制为CD4细胞增多，活性增强，释放的细胞因子使B淋巴细胞活化、增殖，产生的多种自身血抗体导致血小板破坏，并影响巨噬细胞成熟，从而影响血小板的生成[3]。本报道的血小板减少的骨髓象已排除为骨髓造血障碍所致，因此，抑制过度的自身免疫反应是治疗的关键。
但对于本病目前还没有系统根治的方案，所采取的措施的主要目的是改善症状、控制和延缓由于免疫反应引起的组织器官损害的进展及继发性感染等。治疗主要来自对其他免疫系统疾病并发血小板减少的治疗经验，一般采用糖皮质激素、免疫抑制剂、丙种球蛋白、脾切除等方法。
本例患者西医治疗采用激素冲击后改静滴及口服激素方式，目的是通过抑制其相关抗体的产生从而减低单核巨噬细胞对自身血小板的杀伤；刺激骨髓造血，使血小板通过通透性变高的毛细血管向外周血释放，从而预防严重出血。此外，合用免疫抑制剂环磷酰胺足量口服来抑制T、B淋巴细胞的过度活化，从而减少自身抗体对巨核细胞及相关因子的破坏。选用环磷酰胺作为合用的免疫抑制剂是因为本例患者已经存在轻度肺间质纤维化改变，在选择用药时尽量不选用可能导致肺间质病变的药物，如来氟米特、甲氨蝶呤等，应选择环磷酰胺来搭配糖皮质激素以达到治疗的目的。目前有临床研究也指出[5]，环磷酰胺对干燥综合征合并呼吸系统病变有较好的疗效。
在联用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗后，患者的血小板计数有所提升。但此病例为单一病例，无法说明合用免疫抑制剂和糖皮质激素对血小板减少的干燥综合症的有效率。但有文献报道[4]，激素治疗有效率为80%。
多数中医研究者将此病归为“燥证”范畴，亦可名为“虚劳”、“燥痹”。汲泓教授认为，本病以阴亏液耗为本，故养阴生津潤燥是其主要治法。同时根据患者的不同，加以使用个体化的治疗方法，如补气生血、活血化瘀等。本例患者在中医中药治疗上根据周身瘀斑、黏膜出血、心悸、气短、乏力的症状及舌脉，将之辨为气不摄血证，故在治疗上应用益气生血的中药汤剂，口服血康口服液以补血，同时配合参芪扶正注射液静滴以加强益气养阴之功，明显改善了患者的神疲乏力、周身散在出血点等症状。
参考文献
[1]罗日强，张晓. 83例原发性干燥综合征的临床表现[J].广东医学，2006，27（6）：84-85.
[2]黄翠平，青玉凤，魏锦，等. 原发性干燥综合征合并血小板减少患者的临床特点及其发病机制分析[J]. 山东医药，2015，55（12）：88-90.
[3]张华勇，王红.原发性干燥综合征并发重度血小板减少8例临床分析[J].中国血液流变学杂志，2006，16（2）：235-236.
[4] Tamai Y，Takami H，Ak T，et al.Combination chemotherapy in a patient with severe multiple systemic autoimmune disease[J].Clinical and laboratory haematology，1998，20（5）：315-316.
[5]张永生.免疫系统疾病[M].北京：中国中医药出版社，2008.
