作者单位：024200 内蒙古赤峰市宁城县县医院
通讯作者：马玉学
【摘要】 目的 分析强直性脊柱炎（AS）所致骶髂关节改变的X线与CT表现，探讨早期影像学特征，比较X线片与CT对早期AS诊断的价值。方法 搜集确诊的40例AS患者，摄取骶髂关节正侧位平片，其中30例做骶髂关节至腰椎CT扫描，总结其影像学的表现、病理改变及临床分期，并对X线与CT检查结果进行对比分析。结果 AS早期骶髂关节改变的影像学表现为：X线Ⅰ级2例，仅表现为关节面不清，间隙存在；Ⅱ级（诊断为早期病变）9例，表现为髂骨侧关节中下部关节面下骨质侵蚀破坏。CTⅠ级2例，双侧骶髂关节面骨质疏松及软骨下骨质轻度糜烂；Ⅱ级12例，软骨下局限性硬化，骨质模糊不清，斑块脱钙侵蚀及微小囊变，骨质硬化。对Ⅲ-Ⅳ级AS病变，X线与CT诊断基本相同，但对AS早期病变CT明显优于X线平片，能够做出较为准确的诊断。结论 骶髂关节骨质疏松及软骨下骨质糜烂，斑片脱钙侵蚀、小囊变、骨质硬化是AS早期征象。CT更能准确清楚的显示早期病变。
【关键词】 强直性脊柱炎； 骶髂关节； X线； CT
强直性脊柱炎（AS）是血清阳性脊柱关节病（SPA）中最常见的一种，AS是一种慢性进行性炎性疾病，其病变主要累及骶髂关节、脊柱骨突关节、椎肋关节、坐骨结节和椎旁韧带、股骨大粗隆，病变最终发展致脊柱强直。目前影像学诊断本病是较为准确直观的一种。常规主要依靠X线片，随着CT的应用，对AS诊断更为准确和可靠，本文收集了笔者所在医院近几年经临床及影像学检查确诊的40例AS患者，并对X线及CT进行评价，旨在提高AS早期诊断的准确性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集临床确诊的AS患者40例，男35例，女5例，年龄16～35岁，病史最长10年，最短3个月。临床症状：早期偶有腰背部或骶髂部疼痛和僵硬感，疼痛多为间断性，久坐久站疼痛加重，活动后疼痛和僵硬感可缓解。实验室检查:25例血沉呈阳性，15例血沉呈阴性；HLA-B27抗原测定35例为阳性，类风湿因子均为阴性。
1.2 方法 本组40例患者均分别摄取腰椎、骶髂关节X片，其中30例做双侧骶髂CT及腰椎检查，采用西门子公司生产的64排螺旋CT检查。
1.3 AS的影像学分级标准 X线分级：0级正常，Ⅰ级有可疑异常。Ⅱ级有轻度骶髂关节炎，关节边缘欠清晰。Ⅲ级明显异常，呈中度或进展性骶髂关节炎或伴有侵蚀硬化，关节间隙增宽或狭窄或部分强直。Ⅳ级严重异常，完全性关节强直幷累及骶髂关节的滑膜部分，又累及韧带部分，常以髂骨侧侵蚀为明显，病变一般以骶髂关节1/3开始，多呈双侧对称性。
CT分级:0级可表现正常或仅有关节面模糊，Ⅰ级关节面模糊，局限性骨质疏松及软骨下骨质轻度糜烂，关节间隙及韧带正常。Ⅱ级软骨下局限性硬化，骨皮质模糊不清，斑块脱钙，轻度侵蚀和微小囊变，关节间隙正常。Ⅲ级表现严重的软骨下侵蚀囊变，关节间隙不均匀变窄或部分强直，韧带部分受累增多，Ⅳ级表现为完全性强直和韧带受累。
2 结果
本组40例X线摄片的患者中，Ⅰ级2例，仅表现关节面不清，间隙存在；Ⅱ级（诊断为早期病变）9例，表现为髂骨侧关节中下部关节面下骨质侵蚀破坏，轻度硬化（6例），受累关节面呈毛玻璃样密度增高带，界限模糊，间隙改变不明显；（3例），Ⅲ级27例，侵蚀改变明显，关节面呈锯齿状（12例）、不规则增宽（10例），狭窄（5例）；Ⅳ级2例，关节间隙强直。
腰椎改变：呈骨质疏松22例（Ⅱ级7例，Ⅲ级15例），腰椎小关节模糊24例（Ⅱ级9例、Ⅲ级15例），竹节样改变5例（Ⅲ级3例、Ⅳ级2例）。
30例CT扫描的病例中，Ⅰ级2例，双侧骶髂关节模糊，局限性骨质疏松，软骨下骨质轻度糜烂；Ⅱ级12例，软骨下局限性硬化，关节面毛糙凹凸不平，对称性侵蚀破坏（5例）、不对称性侵蚀破坏（7例）、斑块脱钙、关节面不整、关节面下小囊变（8例），表现为关节面局限性低密度破坏（4例），周边可见高密度骨质硬化（10例），间隙无明显改变；Ⅲ级14例，表现为严重的软骨下侵蚀囊变（4例），关节间隙变窄，韧带部分受累（4例），部分关节僵直（6例）；Ⅳ级2例，完全性僵直受累钙化，椎小关节变形，骨质糜烂破坏。
3 讨论
AS发病以男性多见，文献报告男女比例为10.6∶1但女性发病较缓慢，且病情较轻，好发年龄为13～35岁，高发年龄为15～30岁，30岁以后及8岁以前发病者少见。
目前流行病学认为，环境因素与遗传行（易感性）是导致发病的两个重要因素。研究发现，血清阳性脊柱关节病与HLA-B27有密切联系，AS患者中HLA-B 27阳性率高达90%。在HLA-B27阳性的成年患者一级亲属中，有10%～27% HLA-B 27阳性的成年人患AS，因此认为HLA-B 27与SPA密切相关。资料说明HLA-B 27阳性者，或有AS家族史者患AS的可能性与危险性明显增多。反之大约80% HLA-B 27阳性者并不发生AS。而大约10%的AS患者HLA-B 27阴性。因此不能认为HLA-B 27阳性者必定会发生AS。而HLA-B27阴性者必定不会发生A，更不能认为HLA-B27阳性就是AS。
病理与早期影像学诊断：AS早期病理改变是骶髂关节炎，其关节炎变的主要部位是纤维软骨、软骨下关节囊、纤维环以及韧带等。早期肌腱、韧带、关节囊及其邻近的骨组织充血水肿，圆形细胞浸润和肉芽组织形成，受累组织局部同时发生骨质破坏和骨质硬化。如病变继续发展，骨质硬化较骨质破坏明显，而骨质硬化逐渐向邻近的韧带、关节囊、肌腱组织伸延。较严重的患者，脊柱后纵韧带、棘间韧带、关节囊、关节突及纵横于骶髂关节前后的韧带都可形成骨化，最后导致脊柱呈“竹节”样改变、强直。胸锁关节、髂骨嵴、大转子、膝和喙锁韧带等部位发生骨化。本病主要的病理变化为非特异性骨膜炎，病变关节可见炎性细胞浸润及纤维素沉着。炎症性渗出较轻，而增生硬化明显，滑膜增厚和绒毛增生，而血管翳较轻，纤维增生后，可出现软骨化及软骨内化骨，以致引起关节强直或关节囊骨化。
根据其病理变化与X线表现，笔者把0～Ⅱ级AS患者诊断为早期，AS早期诊断对临床及时有效的治疗十分重要，如能早期发现、早期治疗，有效控制病情的发展，就有可能防止或延缓病情由Ⅱ级进展为Ⅲ级。结合本组病例，笔者认为早期强直性脊柱炎X线征象为:骶髂关节面硬化、关节面模糊不清、髂骨侧关节面下侵蚀破坏，为早期诊断重要依据。早期CT表现为Ⅰ级，双侧骶髂关节面模糊，骨皮质欠锐利，局限性骨质疏松伴有部分关节面小囊状变、虫蚀状破坏，关节面轻度硬化。1例Ⅰ级患者有小囊状破坏而诊断为Ⅱ级，3例Ⅱ级AS患者关节面破坏范围较大而诊断为Ⅲ级。
X线与CT对比:骶髂关节炎早期特征性改变主要表现为，关节面前下方滑膜部的侵蚀囊变，早期较小病变由于平片骨组织前后重叠X线片难以发现，而CT由于分辨率高，层面无干扰，能清晰显示病变范围，可提供更多信息，如骨皮质改变，软骨下囊变以及轻微的软骨下侵蚀，韧带钙化、骨化，因此比X线片能达到早期诊断目的，而对Ⅲ～Ⅳ级病变CT扫描并非必需。
鉴别诊断:（1）类风湿性关节炎，其主要侵犯人体小关节以指、手、掌、腕关节多见。（2）致密性骨炎以髂骨侧明显硬化，关节间隙正常，不累及骶骨。（3）骶髂关节结核患者常有结核病史，大多数为单侧，关节一侧骨质破坏较多，可见死骨。
参 考 文 献
［1］ 梁碧玲.骨与关节影像诊断学.北京：人民卫生出版社，2010：865.
［2］ 王庆文.强直性脊柱炎骶髂关节炎病理学表现.实用医学杂志，2009：1815.
［3］ 骆冬英.强直性脊柱炎所致骶髂关节炎MR影像分析.中国医学影像技术，2006：152-153.
［4］ 李连忠.脊柱疾病影像诊断学.北京：人民卫生出版社，2009：757.
（收稿日期：2011-03-18）
（本文编辑：陈丹云）
