肺结核是由结核杆菌在肺内所引起的一种常见的慢性传染性疾病。继发性肺结核是肺结核中最常见的类型，大多见于成人，小儿极少。肺结核的诊断主要以临床症状、痰检、胸部X线检查和CT检查等资料为依据。其中X线检查及CT检查在发现病变、鉴别诊断及动态观察方面均具有重要作用。现对临床收治的30例继发性肺结核的X线及CT检查诊断分析如下：
1.材料与方法
1.1 一般资料：选取2009年1月～2010年12月收治的60例原发性肺结核患者，其中男35例，女25例，年龄15岁-60岁，平均年龄29岁。临床表现为咳嗽、咳痰55例，痰中带血12例，发热(低热或高热)22例，无明显症状10例。
1.2 实验室检查：全部患者均照常规摄取后前位、侧位平片，扫描范围从肺尖至肺底，层厚、层距均为10mm，病变区再行数层HRCT(层厚、层距2mm，骨算法)。
2.影像表现
2.1 X线表现：为成年人结核中最常见类型；结核性肺内浸润：X线表现多种多样，典型部位在上叶尖后段及下叶背段，但目前不典型情况增加；多种性质的病变混合存在，渗出灶、增殖灶、空洞、结核球、钙化、纤维化等均有。结核球病变被纤维组织包绕或空洞被干酪物质填充所致。影像学表现为边缘光滑，2～3cm居多，中心可有钙化或小空洞［1］。周围有散在的多种形态的纤维增殖病灶，称卫星灶。干酪性肺炎：影像表现为肺段或肺叶大片浸润，密度较大叶性肺炎高其内为虫蚀状无壁空洞。纤维空洞性肺改变：结核晚期表现，多由其他类型肺结核恶化、好转与稳定交替发展而来。表现纤维厚壁空洞、广泛的纤维病变及支气管播散病灶；可同时伴随有继发的代偿性肺气肿、支气管扩张、慢性肺源性心脏病以及胸膜增厚粘连；晚期可形成肺硬变。
2.2 CT表现：继发性肺结核表现为上叶尖后或下叶背段，单发或多发小叶实变或腺泡结节状影，融合可呈肺段或肺叶实变；干酪性肺炎，大叶性实变及其中小空洞，下肺野可见播散灶；上叶尖后、下叶背段以空洞为主病变，壁内、外缘较光滑；结核球直径2～4cm，边界清晰，环状强化。
3.讨论
3.1 X线诊断价值。胸部X线透视是线索检查方式与因症就诊方式筛选并早期发现肺结核病人的通用方法；胸部正位片与侧位片能诊断绝大多数肺结核，与病理诊断符合率高达95％；为成年人结核中最常见类型；多在肺尖、锁骨下区及下叶背段，表现为陈旧病灶周围炎或新渗出性病变，常为渗出、增殖、播散、纤维化及空洞多种性质病变同时存在［2］；肺段或大叶性渗出性病变发生干酪样坏死可形成大叶性干酪性肺炎，表现为肺段或肺叶致密实变，密度高，其中可见多发虫蚀样空洞影，发生支气管播散可形成小叶性干酪性肺炎；肺内干酪性病变被纤维组织包绕可形成结核球，多在肺上野，轮廓光滑，密度均匀或有小空洞及钙化影，周围常有散在卫星灶；继发性肺结核晚期可形成纤维厚壁空洞，广泛纤维化及支气管播散病灶混合存在，可引起代偿肺过度充气，支扩及慢性肺心病。胸部断层片对微小病灶、小空洞、胸内肿大淋巴结显影更清晰，发现率更高。
3.2 CT检查诊断价值。CT能发现一般X线难以发现的胸部10个隐蔽部位的病变，如气管内、肺尖区、肺门旁、脊柱旁、心脏后、胸膜缘、膈面上、膈面后、胸水掩盖处；CT尤其是薄层CT能清楚显示急性粟粒型肺结核粟粒样病灶的分布、大小与密度均匀，即“三均匀”的特征［3］，此特征可与其他弥漫性肺病相鉴别；对肺或胸膜的结核球与其他孤立性球形病灶有很好的鉴别诊断作用；能区别结核性空洞的类型，对结核性空洞与非结核性空洞有鉴别诊断作用；对囊性病灶与实质性病灶有很好的鉴别诊断作用；CT尤其是纵隔窗层面，能发现很小的钙化灶，若发现钙化灶，是诊断结核病的重要依据。
3.3 鉴别诊断。浸润型肺结核的X线特点为好发于上叶尖后段及下叶背段、具有多种形态的病灶影像，如斑片、空洞、结节、条索及钙化灶。根据这些特点能够与肺炎鉴别。结核球的特点为边缘清楚，无分叶，可有钙化、空洞，有卫星灶。干酪性肺炎的肺叶及肺段实变的密度较高，有虫噬状空洞CT有助于结核球、结核空洞及干酪性肺炎的鉴别诊断。薄层CT和HRCT用于2cm以下的球形结核的鉴别诊断，对于肺叶、肺段实变影像可用以判断支气管有无狭窄。CT增强扫描对于鉴别肺结核球与周围型肺癌的有一定价值。慢性纤维空洞型肺结核的诊断主要依据肺上叶有空洞及多种形态的结核病灶，如结节、斑片、条索、钙化及胸膜增厚，临床上有长期未愈的结核病史，痰找结核菌常为阳性。本病有时需与中央型肺癌鉴别。CT显示支气管通畅，无肺门肿块及肿大的淋巴结，可与肺癌区别。X线平片可做出诊断，CT用于进一步判定有无空洞及病灶的形态，进行诊断与鉴别诊断。
参考文献
［1］ 崔祥宾，王鸣岐，萨滕三.实用肺脏病学［M］.上海科学技术出版社，1991：267.
［2］ 高鸿举.临床X线诊断.济南：山东科学技术出版社，1981：117-121.
［3］ 邹仲.胸部X线诊断学.上海：上海人民出版社，1976：160.
［4］ 汤洁.X线诊断学.济南：山东科学技术出版社，1980：88-96.
