儿童骨关节创伤中，肘关节创伤是常见的创伤之一，且由于儿童肘关节的解剖特点，常发生骨骺分离和特殊类型骨折，给临床诊断造成了很大的困难。
1 儿童肘关节创伤的临床特点和解剖学特点
临床上，儿童肘关节的创伤男孩明显多于女孩，左侧明显多于右侧，这与男孩活泼好动的习性和左侧的保护性反应不如右侧灵敏有关。儿童期骺软骨板的强度远不如韧带和关节囊，有研究证明骺板的强度比肌腱弱2~5倍[1]。当作用于关节部位的暴力尚不足引起韧带及关节囊损伤之前，已超过骺板所能耐受的程度，因而发生骨骺分离。所以，儿童期肘关节部位创伤，骨骺的损伤比关节脱位更常见。儿童期肱骨远端骨骺包括内上髁、肱骨小头、滑车及外上髁四个骨骺，借助软骨连成一体，再加上尺骨鹰嘴和桡骨小头骨骺，这样儿童肘关节就有六个骨骺。各骨骺骺核出现和愈合时间很不一致，其显现年龄分别为：肱骨小头1~2岁，肱骨内上髁7~9岁，滑车9~11岁， 肱骨外上髁11~13岁，桡骨小头5~7岁，尺骨鹰嘴9~11岁，闭合年龄为16~18岁。但这些骨骺的出现和闭合年龄在不同的个体亦有一个正常范围的差异，一般女性要比男性早1~3年[2]。这些特点都增加了诊断的困难。
儿童肘关节诸骨骺中，以肱骨小头出现最早，日常工作中常常以它的位置作为X线诊断依据。不论肘关节任何位置摄片，正常时桡骨纵轴线一定通过肱骨小头中心点，这一点在儿童肘关节创伤中有重要的诊断和鉴别诊断意义。
2 骨骺损伤的分型
骨骺损伤的分类方法很多，Salter和Harris所报吿的分型方法，比较清楚地说明了损伤的病理改变和X线变化，为大多数学者所采用。骨骺损伤按Salter-Harris分类法(S-H法)分为5型[3]。
Ⅰ型：单纯骨骺分离，骨折线只限于通过软骨板的肥大细胞层，并不累及干骺端或骨化中心。Ⅱ型：骨骺分离伴干骺端骨折，“角征”。Ⅲ型：骨骺部分被撕裂，但移位较轻，不累及干骺端。Ⅳ型：骨折线纵行贯穿于骨化中心、软骨板及干骺端之一部分，骨折片由部分骨骺和部分干骺端组成。Ⅴ型：单纯的骨骺板压缩性损伤，无直接的X线改变。
3 肘关节创伤的X线表现
3．1 肱骨髁上骨折 在儿童的肘关节创伤中最常见，最常发生于10岁以下的小儿。唐超等报道1组病例肱骨髁上骨折约占儿童肘关节创伤的58．63%(112/191)[4]。根据产生暴力的来源和方向，可分为伸展型、屈曲性和粉碎型三类，其中以伸展型多见，占85%以上[3]。错位明显的髁上骨折，表现为髁上横行或斜行骨折线影，但有不少小儿肱骨髁上骨折，仅表现为骨皮质轻微皱褶，骨折断端无明显移位，称为青枝型肱骨髁上骨折，此类骨折极易漏诊， “脂肪垫征阳性”有助于此型骨折的诊断[3]。
3．2 肱骨远端全骨骺分离 儿童肘关节创伤中较少见的损伤，误诊率较高。其发生机理与治疗和肱骨髁上骨折完全相同，故又称为低位髁上骨折[2]，其实质为发生在肱骨远端髁上较低的生长板与干骺相连接部位的骨折[5]。好发于学龄前儿童，多为S-HⅡ型，偶为S-HⅠ型。其典型X线表现为肱骨干与尺桡骨对应关系破坏，尺桡骨连同肱骨小头骨骺及干骺端的骨折块一起向同一方向移位，桡骨干的纵轴线仍通过肱骨小头骨骺中心。有学者认为，向尺侧移位为其X线特点[6]。但笔者亦发现有向桡侧移位的病例。其与肘关节脱位最显著的区别为：全骺分离时，桡骨小头与肱骨小头的关系，不论在正位或侧位X线片上，都是相对应在一直线上，而肘关节脱位则两者的关系就不对应了；与单纯外髁骨骺骨折的X线所见也不相同，鉴别要点为前者肱骨干和尺桡骨的对应关系被破坏了，尺桡骨向同一方向移位，桡骨纵轴线仍通过肱骨小头骨骺中心，而后者三骨对位关系不变，只发生肱骨小头骨骺向外下方的翻转移位。
3．3 肱骨外髁骨骺骨折 多见于5~10岁男孩，占全部骨骺损伤的27%，均属S-HⅣ型[3]。X线片上，常见外髁干骺端的部分骨折，骨折片呈三角形，肱骨小头常见明显翻转和向外下方移位。此型骨折由于损伤了生长软骨及滑车软骨内的血管，造成软骨发育障碍，滑车中部的骨化停止形成了沟形缺损，易造成关节畸形。
3．4 肱骨内上髁骨骺分离 10岁以上儿童的一种常见的损伤，大多为S-HⅠ、Ⅱ型，其骨骺移位程度可分为四度[1，3]Ⅰ度：骨折片轻度移位。Ⅱ度：骨折片被屈肌向前下方牵拉至关节间隙平面。Ⅲ度：内上髁骨骺被吸入关节腔，嵌入肱骨滑车与鹰嘴切迹之间，也可与滑车相重叠。Ⅳ度：同时伴有肘关节向外侧脱位。
坎贝尔认为，大部分内上髁骨折不需手术，如果骨折移位大于1cm或骨片嵌入关节内，就需考虑手术治疗[7]。因此，X线诊断时，正确的分型分度对骨科医师考虑治疗方案有很重要的帮助。
3．5 肱骨外上髁骨骺分离 可同时合并肱骨小头、邻近的滑车部分甚至一部分干骺部撕脱分离，属S-HⅣ型损伤。
3．6 肱骨内髁骨骺骨折 十分罕见，也属S-HⅣ型，骨折片包括滑车及内侧干骺端之一部分，同时累及内上髁，骨折片向内下方翻转移位。
3．7 肱骨髁间骨折 多见于成人，儿童十分少见。
3．8 尺骨鹰嘴骨折 可累及关节，引起关节囊的撕裂，骨折块向上方移位。骨骺分离时骨折线经过骺软骨板进入干骺端发生骨折，骨骺及干骺端骨折片向上方移位。
3．9 尺骨近端骨折合并桡骨小头脱位(孟氏骨折) X线表现多样，可分为四型[3，6]Ⅰ型：伸展型，桡骨小头前脱位，尺骨骨折端向前成角。此型最常见。Ⅱ型：屈曲性，较少见，几乎均是成人。桡骨小头后脱位，尺骨骨折端向后成角。Ⅲ型：内翻型，桡骨小头向侧方脱位，尺骨骨折端向桡侧成角。此型多数是儿童。Ⅳ型：旋前型，桡骨小头向前脱位，伴尺桡骨骨干双骨折。此型甚为少见。
3．10 尺骨喙突骨折较少见，肘关节后脱位时，尺骨喙突与肱骨滑车相撞而发生骨折，侧位片可见喙突旁有骨折块与骨分离，或向上移位。
3．11 桡骨小头骨骺分离常发生于8~12岁儿童，骨折线先经过骺软骨板，然后斜向下方，进入干骺端，骨骺歪向一侧。
3．12 桡骨小头骨折 骨折线从关节面斜行向下，正位片骨折片在外侧，侧位片在前方。也可表现为小头外侧部分塌陷骨折或小头粉碎性骨折。
3．13 桡骨颈骨折 骨折线发生于桡骨颈部，横行，不累及桡骨小头关节面，小头可倒向前方或桡侧。
3．14 肘关节脱位 根据发生机理和解剖变化可分为：肘关节后脱位、侧方脱位、前脱位、陈旧性肘关节脱位、桡骨小头脱位和半脱位，其中后脱位最常见，陈旧性脱位指未行复位超过3周以上者。桡骨小头半脱位常见于4岁以下儿童，1岁以下小儿X线检查多为阴性，偶可见桡骨头和肱骨小头间隙略有增宽。大于1岁的儿童，肱骨小头骨化中心已经出现，可见桡骨纵轴线不再通过肱骨小头中心。单纯桡骨小头脱位，侧位片可见桡骨小头向前移位，肱桡轴线关系失常。不论何种类型的肘关节脱位，都可合并骨折存在。
随着现代影像学检查技术的发展，CT、MR已开始越来越多地应用于创伤的检查中。在儿童肘关节创伤中，CT、MR检查可以很好地显示关节周围软组织以及软骨的损伤情况，对提高关节创伤的诊断正确率有很大的帮助。但是作为一种方便、快速、经济而又可靠的检查方法，常规X线检查仍然是儿童肘关节创伤的首选检查方法。
总之，虽然儿童肘关节的解剖特点较为复杂，创伤表现多种多样，但熟悉儿童肘关节的解剖特点，依靠直接和间接征象，判断X线片上不显影部分的损伤，仍可对儿童肘关节的创伤做出正确的诊断。
参考文献
［1］ 毛宾尧，胡清潭．肘关节外科.人民卫生出版社，1986：138.
［2］ 曹来宾.实用骨关节影像诊断学.山东科学技术出版社，1989：16.
［3］ 胡振民.实用创伤影像诊断学.江苏科学技术出版社，1997：190.
［4］ 唐超，王仁法.191例儿童肘关节创伤X线诊断及预后评估.放射学实践，2001，16(4)：267-269.
［5］ 赵立登.肱骨远端全骨骺分离. 中华骨科杂志， 1985，5(1)：33.
［6］ 王云钊，李果珍.骨关节创伤X线诊断学.北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1994：163.
［7］ A.H.克伦肖 坎贝尔骨科手术大全.上海翻译出版公司， 1991：929.
