医生手记
55岁的张先生有乙型肝炎病史20余年，一个月前经磁共振检查发现肝内有一个直径约2厘米的肿块，考虑为原发性肝癌。同时，张先生的多项肝功能指标异常，存在重度肝硬化。张先生若接受手术治疗，风险很高，进行局部消融是比较好的选择。消融术后1天，张先生就出院了。1个月后进行增强磁共振检查，显示肿瘤完全坏死，肝功能指标也有所好转。我告诉张先生，他的肝癌治好了，以后定期随访即可，他都有点不敢相信。
很多人认为，根治肝癌必须靠手术。其实，《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》及《巴塞罗那（BCLC）肝癌分期和治疗策略（2012）》皆将局部消融與手术切除、肝移植并列为肝癌的有效治疗手段。局部消融术微创、便捷、安全、可重复、治疗费用低，其中应用最广泛的是射频或微波消融。我国大多数肝癌患者都有慢性肝病，特别是肝硬化。因肝功能不全、肿瘤处在危险区域或多发，以及经济困难等，很多肝癌患者不适合接受手术或肝移植，更适合局部消融治疗。近年来，局部消融治疗原发性或继发性肝癌的效果逐步获得了广泛认可。
什么是局部消融
局部消融是通过B超、CT、磁共振（MRI）等医学影像技术对肿瘤进行定位，并采用物理及化学手段杀死肿瘤细胞的一种治疗方法。肝癌的消融治疗可分为两大类：①注入毒性物质，如乙醇、醋酸、放射性同位素、细胞毒性药物、化疗药物等。②使用射频、微波、激光、高强度聚焦超声等电热能消融，或冷冻消融等。
哪些肝癌患者可选择局部消融
调查发现，仅20%～30%的肝癌患者能获得外科手术切除的机会，多数患者因合并肝硬化或在确诊时已达中晚期而不宜接受手术治疗。局部消融治疗肝癌具有可重复、耐受性好、适应证广等特点。若肝癌患者单个肿瘤直径 ≤ 5厘米，或肿瘤不超过3个、最大肿瘤直径 ≤ 3厘米，且无血管、胆管和邻近器官侵犯及远处转移，肝功能分级为A、B级，可选择局部消融。不能手术切除的直径为3～7 厘米的单发或多发肿瘤，可选择局部消融联合介入治疗。
大多数小肝癌可经皮肝穿刺消融，影像引导困难的肝癌，以及肝包膜下或突出肝包膜的肝癌，可经开腹或腹腔镜消融。超声是最常用的引导方式，CT及磁共振结合多模态影像系统可用于超声无法探及的病灶。
射频消融最具代表性，优点是操作方便、疗效确切、安全性高，患者住院时间短、适应证广。研究显示，对肿瘤直径 ≤ 3厘米的肝癌患者来说，射频消融与部分肝切除的长期存活率没有差别。治疗前进行精确的影像学检查，确定肿瘤浸润范围和卫星灶，有助于对肿瘤进行整体灭活，并尽可能减少对正常肝组织的损伤。
微波消融的特点是消融效率高，无“热沉效应”，可消融较大肿瘤。随机对照研究显示，其在局部疗效、并发症发生率及远期生存方面与射频消融相比都没有统计学差异。
无水酒精注射对小肝癌疗效确切，安全性高，特别适用于热消融治疗容易造成损伤的部位，如癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织等。
