[摘要] 目的 探讨在常规治疗基础上加用低分子肝素(LMWH)和辛伐他汀治疗老年不稳定型心绞痛(UAP)的疗效。方法 68例老年UAP患者随机分成治疗组36例,对照组32例,两组均常规应用肠溶阿司匹林、硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、ACEI类药物。治疗组在此基础上加用LMWH及辛伐他汀。观察治疗前后心绞痛发作频率和持续时间、心电图改变、血脂及C反应蛋白(CRP)变化。结果 治疗14d末,治疗组心绞痛发作频率、持续时间、心电图ST-T改善、TC、LDL-C、HDL-C、TG、CRP较治疗前有显著性差异(P<0.01),两组治疗后比较有统计学意义(P<0.01)。结论 在常规治疗基础上加用低分子肝素及辛伐他汀对老年UAP患者疗效更显著,安全性高。
[关键词] 不稳定型心绞痛; 低分子肝素; 辛伐他汀; 老年
[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)03-130-02
不稳定型心绞痛(UAP)是急性冠脉综合征(ACS)的主要组成部分,是冠状动脉内不稳定性粥样斑块破裂与出血致血栓形成引起的,是引起急性心肌梗死的主要因素;若不及时治疗,可进展至急性心肌梗死,甚至危及生命。选择合适的治疗方案,对改善预后有重要作用。本文观察36例老年UAP患者在常规治疗(肠溶阿司匹林、硝酸脂类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、ACEI类)基础上,加用低分子肝素(LMWH)和辛伐他汀,疗效显著,不良反应少。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2006年1月～2008年12月资料齐全的68例UAP住院患者,诊断均符合“不稳定型心绞痛诊断和治疗建议”[1]。随机分成两组,治疗组36例,男28例,女8例;年龄61～88岁,平均年龄65.6岁。对照组32例,男25例,女7例;年龄60～86岁,平均年龄64.3岁。两组性别、年龄、病程及病情无显著性差异(P>0.05)。
1.2 排除标准
(1)近3个月内有颅内出血者;(2)近两年内有消化道出血者;(3)近两个月内有外伤及手术史或两周内有不可压迫的血管穿刺者;(4)凝血障碍或血小板少于100×109者;(5)有严重肝肾功能不全者;(6)血压≥ 180/110mmHg者;(7)严重心力衰竭、心源性休克者;(8)急性心肌梗死患者。
1.3 治疗方法
对照组按常规使用肠溶阿司匹林、硝酸酯类、β受体拮抗剂、钙离子拮抗剂、ACEI类。治疗组在上述治疗基础上,腹部皮下注射低分子肝素(LMWH)5000U,q12h连用7d,无论血脂是否增高,均给予辛伐他汀20mg,qn,连服14d。
1.4 观察指标
治疗前后检查血常规、肝肾功能、血糖、血脂、心肌酶谱、心电图、胸片、心脏彩超、出凝血时间、严重发作心绞痛者随时加做心电图,每天测血压、心率,记录心绞痛发作次数及程序。
1.5 疗效评定
(1)显效:心绞痛不再发作或<2次/周,体力活动耐量增加,心电图原有ST压低或倒置T波恢复正常或ST-T有明显改善;(2)有效:心绞痛次数减少50%以上或疼痛时间缩短,ST-T较前改善;(3)无效:心绞痛发作程度、次数、持续时间及ST-T无改善或加重。
1.6 统计学处理
计量资料以(χ±s)表示,采用t检验,计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组疗效比较
治疗组显效29例、有效5例、无效2例,总有效率(显效+有效)94.4%;对照组显效16例、有效7例、无效9例,总有效率71.9%,两组比较有显著性差异,P<0.05,χ2=6.36。
2.2 两组治疗前后血脂及C反应蛋白变化
与治疗前比较,TC、LDL-C、TG、CRP降低,HDL-C升高,治疗组治疗前后有显著性差异,P<0.01,对照组治疗前后除CRP有显著性差异(P<0.05)外,余无显著差异。见表1。
2.3 并发症
治疗组1例出现皮疹,经对症治疗后症状缓解,不影响治疗,1例进展为AMI;对照组3例进展为AMI。两组治疗前后肝肾功能、血小板计数及出凝血时间无明显改变,两组均无死亡病例。
3 讨论
急性不稳定型心绞痛(UAP)是急性冠脉综合征(ACS)的主要组成部分,其转归直接影响冠心病患者的预后。据统计,老年冠心病住院患者中,以UAP为首发症状者占60%[2]。目前认为该疾病多系不稳定斑块在裂缝、糜烂或破裂基础上,管腔内形成非闭塞性血栓,导致远端心肌急性缺血[3]。这种血栓主要为富含血小板的非闭塞性白血栓[4],其对纤溶药物反应差,纤溶药物不但溶不了血栓,反而激活血小板和凝血酶,可能使原来未完全闭塞性血栓形成完全闭塞性血栓,导致心肌梗死发生[5]。抗凝治疗可逆转UAP的高凝状态,抑制血栓形成,从而缓解临床症状并能有效改善预后。
低分子肝素(LMWH)是由普通肝素经化学或酶解聚作用后产生的肝素片段,具有较强的抗凝活性,其分子量小,糖链长度短,不能被血栓中血小板释放的血小板因子IV中和,使其抗凝作用更佳。与普通肝素相比,抗Xa的作用更强,而抗凝血酶的作用较弱。低分子肝素除了抗Ⅱa因子和抗Xa因子外,并动员结合在血管内皮细胞的组织因子途径抑制物(TFPI)释放,通过TFPI途径发挥抗凝作用[6]。最新研究表明LMWH可刺激UAP患者侧支循环形成,增加缺血区域血流,从而改善缺血心肌血流灌注[7]。LMWH克服了普通肝素的很多缺点,如生物利用度低、半衰期短、剂量不易控制、易影响血小板功能而出现并发症,并需监测出凝血指标等。LMWH对血小板功能影响小,能减少影响血小板功能而致的出血并发症的发生,LMWH抗凝治疗时,缺血事件反跳、血小板减少症或骨质疏松并发症明显减少,半衰期长,且皮下注射能有效吸收,无需监测,可取代普通肝素[8]。
辛伐他汀能有效降低UAP患者血清TC、LDL-C、TG、CRP,升高HDL-C[9],且可明显改善血管内皮功能,减少血小板血栓的形成,并抑制病变处的炎症反应,增强ACS患者斑块的稳定性,降低心血管病的病死率和发病率[10]。辛伐他汀改善血管内皮功能并非是血浆TC浓度降低所致,可能与他汀类对血管的直接作用有关。最近研究表明,辛伐他汀可直接抑制血管平滑肌细胞增殖和迁移,诱导细胞凋亡,从而延缓ACS患者动脉粥样硬化(AS)的发生发展;直接上调内皮NOS(一氧化氮合成酶),改善内皮抗AS功能,包括抑制白细胞和血小板粘附、控制血管张力和血管平滑肌细胞增殖、稳定血流与血管壁间正常的抗血栓界面、抑制细胞粘附分子和组织因子表达、抑制血小板和凝血因子活性、减少血栓事件;维持内源性抗氧化系统如过氧化物歧化酶的活性,稳定AS斑块[11]。因此越早应用他汀类药物越好。
本研究发现,治疗14d后治疗组总有效率较对照组有明显差异(P<0.05)。与治疗前相比TC、LDL-C、TG、CRP均有不同程度降低,HDL-C升高,均有显著性差异(P<0.01),而对照组除CRP有差异(P<0.05)外,余无明显改变。两组治疗后比较也有显著性差异(P<0.01),无严重不良反应发生。
总之,老年不稳定型心绞痛患者在传统治疗基础上,加用LMWH及辛伐他汀,疗效更显著,安全性更高,能进一步抗血栓形成,降低血脂及CRP,有效消除炎症,稳定斑块,迅速改善内皮功能。辛伐他汀改善内皮功能的作用可能与其调脂作用无关,对于老年UAP患者,无论血脂高低,均应使用他汀类药物,且越早越好。
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(收稿日期:2009-09-22)
