[摘要]目的探讨冠心病患者血浆脑钠肽（BNP）与冠状动脉病变严重程度及心脏变时性的相关性。方法记录冠心病患者血浆BNP水平及心脏变时性指标，包括rHR和HRR，并记录冠状动脉造影（CAG）结果，计算Gensini评分，对比分析无症状性心肌缺血、稳定型心绞痛及不稳定型心绞痛3组患者血浆BNP水平及心脏变时性指标差异。评价血浆BNP水平与冠状动脉病变严重程度及心脏变时性指标相关性。结果本研究共纳入462例冠心病患者，单因素方差分析结果显示各组间BNP水平差异均有统计学意义（均P<0.05）；无症状性心肌缺血与不稳定型心绞痛心脏变时性指标rHR比较差异有统计学意义（P<0.05）。Person相关分析显示，冠心病患者血浆BNP水平与冠状动脉病变Gensini评分呈正相关（r=0.43，P<0.05），与心脏变时性指标rHR及HRR均呈负相关（r=-0.34，-0.40，均P<0.05）。结论冠心病患者血浆BNP与冠状动脉病变程度及心脏变时性指标rHR和HRR密切相关，对于评价冠心病心脏功能的改变有重要的临床价值。
[关键词]冠心病；脑钠肽；心脏变时性
中图分类号：R541.4文献标识码：A文章编号：1009_816X（2014）06_0470_04
[Abstract] Objective To investigate the correlation of degree of coronary artery lesion and chronotropic response in patients with coronary heart disease. Methods BNP and chronotropic response including rHR and HRR were recorded of patients with coronary heart disease， outcomes of coronary angiography （CAG） and the score of Gensini were also recorded. Contrastive analysis of BNP and chronotropic response of three groups， myocardial ischemia， stable angina pectoris （SAP） and unstable angina pectoris （UAP）， were taken and the correlation of degree of coronary artery lesion and chronotropic response was evaluated. Results A total of 462 patients with coronary heart disease were eolled. Analysis of Variance showed there were significant differences of the level of BNP among the three groups （all P<0.05）. There were significant differences of rHR between the group of myocardial ischemia and UAP （P<0.05）. There was positive correlation between BNP and the score of Gensini （r=0.43，P<0.05）. There was negative correlations between BNP and rHR， so did BNP and HRR （r=-0.34，-0.40， all P<0.05）. Conclusions BNP， rHR， HRR， and degree of coronary artery lesion are closely related and valuable for the evaluation of cardiac function in patients with coronary heart disease.
[Key words] Coronary disease； Brain natriuretic peptide； Chronotropic response
脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）又称B型利钠肽（B_type natriuretic peptide），是利尿肽家族中最为重要的一员。早期已有研究提示血浆BNP水平可为心力衰竭、急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）及急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）的诊断及评估提供很大的帮助[1]。心脏变时性与心肌缺血程度密切相关，可反映心脏自主神经功能状态，亦可用于评价冠心病患者心脏功能的改变。临床中关于冠心病患者血浆BNP水平、冠状动脉病变严重程度及心脏变时性相关性研究近年来开展较少。本文旨在分析冠心病患者血浆BNP水平与冠状动脉病变严重程度及心脏变时性的相关性，为冠心病临床诊断提供一定的临床参考。
1资料与方法
1.1一般资料：2008年1月至2013年12月间就诊于台州市中心医院心内科并接受冠状动脉造影检查（coronary angiogram，CAG）的462例冠心病患者被纳入本研究，诊断标准参照我国《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准》2010版。其中男327例，女135例，年龄39～73岁，平均（54.91±14.24）岁，病程2～64个月，平均（38.23±12.07）月，合并高血压299例，陈旧性心肌梗死33例，高脂血症59例，2型糖尿病43例；有吸烟史315例。排除标准：合并肺动脉高压，肺源性心脏病，严重肝肾功能不全，血液病，严重感染，恶性肿瘤，或因心功能不全或急性心肌梗死不能耐受检查者均未纳入本研究。所有患者纳入研究前均签署知情同意书。
1.2方法：所有患者于首次发病后24h内未使用或停用β受体阻滞剂、阿托品、硝酸酯类药物48小时后抽取肘静脉血3ml，置入含乙二胺四乙酸抗凝剂的试管中，离心机中离心10min，离心速率为3000转/min，采用酶联免疫吸附测定法（enzyme_linked immunosorbent assay，ELISA）测定血浆BNP水平。试验所需试剂由Biomerieux.S.A公司生产。本研究血浆BNP正常参考范围为0～125ng/L。活动平板设备为TM_200（北泠通用电气公司），采用Bruce分级方案。运动终止目标：（1）达到亚极量心率[（220-年龄）×85%]；（2）出现典型心绞痛症状或明显的症状和体征；（3）以R波为主的导联出现缺血性ST段改变（ST段水平或下斜型压低≥0.1mV，且持续2min以上）；（4）血压改变（血压下降≥10mmHg，或血压升高>220/120mmHg）；（5）出现严重心律失常；（6）不能耐受运动量，要求终止。禁忌证：（1）高度危险的不稳定性心绞痛；（2）引起症状或影响血流动力学的未控制的心律失常；（3）躯体障碍影响安全性或运动量等。记录所有患者运动时间、运动后最高心率及静息心率等数值，并计算心脏变时性指标、运动最高心率与预测最大心率值之比（ratio of heart rate，rHR）。预测最大心率值=（220-年龄）次/分，心率储备率（heart rate reserve，HRR）=（最大心率-静息心率）/（220-年龄-静息心率）×100%。使用德国西门子公司血管造影机，采用Judkins法行常规冠状动脉造影检查，对左主干、回旋支、前降支、右冠状动脉及其主要分支的狭窄程度进行定量评价，以主要冠状动脉管腔直径狭窄≥50%定义为冠状动脉造影阳性。冠状动脉病变严重程度以Gensini评分[2]进行评价，见表1，根据评分将冠状动脉病变程度分为≤20分组、21～39分组及≥40分组3组。
表1冠状动脉病变Gensini评分
冠状动脉腔径狭窄程度Gensini评分（分）无腔径狭窄0≤25%1≤50%2≤75%4≤90%8≤99%16100%321.3统计学处理：采用SPSS11.5版统计软件进行数据分析，计量资料以（x-±s）表示。3组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用LSD检验。血浆BNP水平与冠状动脉病变严重程度及心脏变时性相关性采用Person相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。
3讨论目前临床中已有研究提出冠心病患者血浆BNP水平与冠状动脉病变程度存在一定的相关性。CAG作为临床应用中诊断冠心病的“金标准”，可提供冠状动脉病变的量化指标，早在1983年由美国学者提出冠状动脉病变严重程度的Gensini评分标准[3]。冠状动脉病变的量化评价，为冠心病的诊断和介入治疗提供了直观的临床数据支持。Goyal等[1]的研究结果提示，随着冠状动脉病变支数的增加，冠心病患者血浆BNP水平显著增高，血浆BNP水平与冠状动脉病变Gensini评分呈正相关（r=0.68，P<0.01）。Palazzuoli等[4]的研究探讨了冠心病患者血浆BNP水平与冠状动脉病变程度的相关性，结果提示随着病变严重程度的增加，血浆BNP水平呈递增趋势；随着冠状动脉病变数量的增加，血浆BNP水平亦呈递增趋势，血浆BNP水平与冠状动脉病变Gensini评分呈正相关（r=0.38，P<0.01）。本文结果提示，随着冠状动脉病变Gensini评分的增加，冠心病患者血浆BNP水平显著增加，两者呈正相关。但本文结果血浆BNP水平与上述研究结果存在一些差异，这可能与入选患者存在不同合并症及前期治疗或处理不同有关。临床中需要进一步大样本研究，通过ROC曲线界定不同分型、不同冠状动脉病变程度的血浆BNP水平。正常情况下，心率随机体代谢需要的增加而增加，基本呈线性关系，当心率不能随着机体代谢需要的增加而增加时称为心脏变时性功能不全。心脏变时性是心脏电活动和心脏节律方面的一个重要功能。早期已有大量的研究证明心脏变时功能不全是冠心病死亡率升高的强烈预测因子[5]。Lee等[6]进行了105例临床表现为胸痛的疑似冠心病患者血浆BNP与心脏变时性指标HRR相关性研究，结果显示冠心病患者治疗前血浆BNP与心脏变时性指标HRR呈负相关（r=-0.28，P<0.01）。而Benes等[7]的研究则以心力衰竭患者为研究对象，结果提示心力衰竭患者HRR与血浆BNP水平间无显著相关性。本文纳入研究者均为冠心病患者，而心力衰竭患者因未能耐受相关检查而纳入排除范围。研究结果提示冠心病血浆BNP与心脏变时性指标HRR呈负相关，与Lee等[6]的研究结果相似。rHR作为评价心率储备的另一指标，近年来相关研究较少，临床中尚无与血浆BNP水平的相关研究。本研究结果亦提示冠心病患者血浆BNP水平与心脏变时性指标rHR呈负相关，揭示了心脏变时性指标与血浆BNP水平相关性，以期为冠心病的诊断及预后提供更大的帮助。本文提示血浆BNP水平与心脏变时性指标相关性较好，对冠状动脉病变程度及病变支数可做定量评价。然而，冠心病患者合并症种类繁多、血浆BNP水平可受药物或运动影响[8]、心脏变时性指标易受多种因素影响等，因此，不同病变程度的冠心病血浆BNP水平临床参考范围的确定，仍需大样本的临床研究，这为我们的进一步研究提供了更广泛的空间。
参考文献
[1]Goyal BM， Sharma SM， Walia M. B_Type natriuretic peptide levels predict extent and severity of coronary artery disease in non_ST elevation acute coronary syndrome and normal left ventricular function [J]. Indian Heart J，2014，66（2）：183-187.
[2]Choi EY， Kwon HM， Yoon YW， et al. Assessment of extent of myocardial ischemia in patients with non_ST elevation acute coronary syndrome using serum B_type natriuretic peptide level[J]. Yonsei Med J，2004，45（2）：255-262.
[3]Gensini GG. A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease[J]. Am J Cardiol，1983，51（3）：606.
[4]Palazzuoli A， Maisel A， Caputo M， et al. B_type natriuretic peptide levels predict extent and severity of coronary disease in non_ST elevation coronary syndromes and normal left ventricular systolic function[J]. Regul Pept，2011，167（1）：129-133.
[5]Lauer MS， Okin PM， Larson MG， et al. Impaired heart rate response to graded exercise. Prognostic implications of chronotropic incompetence in the Framingham Heart Study[J]. Circulation，1996，93（8）：1520-1526.
[6]Lee JE， Kim BS， Park W， et al. The relationship between heart rate recovery and brain natruretic Peptide in patients with chest discomfort： a study for relationship between heart rate recovery and pre_exercise， post_exercise levels of brain natruretic Peptide in patients with normal systolic function and chest discomfort[J]. Korean Circ J，2010，40（4）：172-178.
[7]Benes J， Kotrc M， Borlaug BA， et al. Resting heart rate and heart rate reserve in advanced heart failure have distinct pathophysiologic correlates and prognostic impact： a prospective pilot study[J]. JACC Heart Fail，2013，1（3）：259-266.
[8]Lu W， Fu C， Chen Y， et al. Multiplex detection of B_type natriuretic peptide， cardiac troponin I and C_reactive protein with photonic suspension array[J]. PLoS One，2012，7（7）：e41448.
（收稿日期：2014_6_20）
