对照法将156例患者分为中药组和对照组各78例。对照组口服拜阿司匹林肠溶缓释片、盐酸曲美他嗪片并予对症治疗。中药组在对照组基础上予降脂消斑片，每次4片，每日3次，口服。连续治疗12周。评价2组患者治疗前后心绞痛疗效、中医疗效，观察心电图、中医证候积分、总斑块积分（TPS）、节段狭窄积分（SSS）、冠脉病变严重程度评分（CADS）及炎症因子情况。结果 中药组、对照组分别剔除和脱落12、10例。中药组心绞痛疗效总有效率为89.39%（59/66）、对照组为72.06%（49/68），中药组中医疗效总有效率为90.09%（60/66）、对照组为67.65%（46/68），中药组均优于对照组（P<0.05）；与本组治疗前比较，2组治疗后ST段下移导联数、T波低平导联数、T波倒置导联数均减少（P<0.05）；治疗后中药组ST段下移导联数、T波低平导联数和T波倒置导联数均少于对照组（P<0.05）。与本组治疗前比较，治疗后2组西雅图心绞痛量表（SAQ）评分均升高，中医证候积分显著下降（P<0.05）；中药组治疗后SAQ量表评分高于对照组，中医证候积分低于对照组（P<0.05）。与本组治疗前比较，2组TPS、SSS及CADS中阻塞型冠脉病变人群比例下降（P<0.05）；治疗后中药组TPS、SSS和CADS中阻塞型冠脉病变人群比例均低于对照组（P<0.05）。与本组治疗前比较，2组血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、转化生长因子-β1（TGF-β1）及尿液单核细胞趋化蛋白水平均降低（P<0.05）；中药组治疗后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、TGF-β1改善明显优于对照组（P<0.05）。结论 降脂消斑片辅助西医常规治疗可稳定冠心病心绞痛心血瘀阻证冠脉硬化斑块，其机制可能是通过抑制炎症因子发挥心肌细胞保护作用。
关键词：冠心病心绞痛；降脂消斑片；冠脉斑块；炎症因子
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.03.006
中图分类号：R259.414.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）03-0025-05
Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of Jiangzhi Xiaoban Tables facilitating routine Western medicine therapy on coronary plaque and inflammatory factors in patients with coronary heart disease angina （CHDA） of blood stasis obstruction syndrome. Methods Totally 156 patients were divided into TCM group and control group with randomized parallel controlled method， with 78 cases in each group. The control group orally took aspirin enteric-coated tablets and trimetazidine hydrochloride tablets and received symptomatic treatment. On the basis of control group， TCM group received Jiangzhi Xiaoban Tablets， 4 tablets per time， three times per day， for 12 weeks. Angina pectoris， TCM curative effect， electrocardiogram， TCM symptom scores， TPS， SSS， CADS and inflammatory factors before and after treatment in both groups were evaluated. Results 12 and 10 cases in TCM group and control group were lost， respectively. The total effective rate of angina pectoris was 89.39% （59/66） in the TCM group and 72.06% （49/68） in the control group. The total effective rate of TCM efficacy was 90.09% （60/66） in the TCM group and 67.65% （46/68） in the control group. TCM group better than the control group （P<0.05）. Compared with before treatment， the numbers of ST segment down shift， T wave lowering and T wave inverting decreased in both groups （P<0.05）. After treatment， the numbers of ST segment down shift， T wave lowering and T wave inverting in the TCM group were less than the control group （P<0.05）. Compared with before treatment， SAQ scores in both groups increased， while TCM syndrome score decreased significantly. SAQ scores in the TCM group after treatment were higher than the control group， while TCM score were lower than the control group （P<0.05）. Compared with before treatment， the TPS， SSS and CADS of the patients with blocking coronary lesions decreased in both groups （P<0.05）. After treatment， the ratio of TPS， SSS and CADS of the patients with blocking coronary lesions in TCM group was lower than the control group （P<0.05）. Compared with before treatment， the levels of hs-CRP， IL-6， TNF-α， TGF-β1 and MCP-1 decreased in both groups after treatment （P<0.05）. The levels of hs-CRP， IL-6， TNF-α and TGF-β1 in the TCM group were better than the control group （P<0.05）. Conclusion Jiangzhi Xiaoban Tables facilitating routine Western medicine therapy can stabilize coronary plaque of CHDA of blood stasis obstruction syndrome， which may realize cardiomyocyte protection by inhibiting inflammatory factors.
Keywords： coronary heart disease angina； Jiangzhi Xiaoban Tables； coronary plaque； inflammation factors
冠心病心绞痛多由于冠状动脉供血不足，或其内的粥样斑块不稳定、破裂，心肌发生急剧、暂时的缺血与缺氧，引发心肌痉挛和心功能障碍的临床综合征，其特征性表现为阵发性前胸压榨性或窒息样疼痛感[1]。全球疾病负担系列研究结果显示，缺血性心脏病和脑卒中是全球前2位死因[2]，中国心血管病死亡率高居疾病死亡构成的首位，冠心病死亡人数占心脏病死亡数的50%～75%[3-4]。冠心病以心绞痛为最初的发病方式，逐渐发展为心肌缺血、心力衰竭。在冠心病早期，稳定或消退斑块、抑制炎症反应是改善冠心病心绞痛的关键。冠心病心绞痛多为心脉气机不畅，痰、瘀等有形之邪闭阻，不通则心痛发作，或因邪气侵袭或脏腑功能低下，气血阴阳、精津亏损，脏腑、经脉失养致疼痛發作[5]，早期以心血瘀阻证多见[6]。本研究观察院内制剂降脂消斑片对冠心病心绞痛心血瘀阻证患者冠脉斑块和炎症因子的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年6月-2016年12月湖南中医药大学第一附属医院内科住院及门诊冠心病心绞痛患者156例。参照患者住院号及门诊号末位数字，结合随机数字表，分为中药组和对照组各78例。中药组、对照组分别剔除和脱落12、10例。对照组男性31例，女性37例；年龄40～73岁，平均年龄（62.21±6.52）岁；病程3～16年，平均病程（6.42±1.64）年；合并高血压45例，高血脂30例。中药组男性34例，女性32例；年龄42～75岁，平均年龄（61.53±8.17）岁；病程2～13年，平均病程（6.93±1.85）年；合并高血压41例，高血脂27例。2组患者年龄、病程、合并症比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经湖南中医药大学第一附属医院医学伦理委员审查批准（2013EC102）。
1.2 西医诊断标准
参照《慢性稳定性心绞痛诊疗指南》[7]、《不稳定性心绞痛诊断和治疗建议》[8]制定冠心病心绞痛疗效标准。
1.3 中医辨证标准
参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[9]及《中医内科常见病诊疗指南（西医疾病部分）冠心病心绞痛》[10]制定心血瘀阻证辨证标准。主症：心胸疼痛，胸闷；次症：心悸，气短喘促，口唇黯红；舌脉：舌质紫黯或有瘀斑，脉涩或结代。具备主症2项或主症1项加次症2项，结合舌脉即可辨证。
1.4 纳入标准
①年龄40～75岁，性别不限；②符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；③自愿参加本研究，患者或家属签署知情同意书。
1.5 排除标准
①半年内曾发生急性心肌梗死，或有血管重建史，重度心律失常及重度心肺功能不全者，其他原因造成的胸痛者；②合并肝、肺、肾、血液及其他器官严重疾病者；③妊娠期或哺乳期妇女；④过敏体质或对多种药物过敏者；⑤不适宜参加本研究的其他情况。
1.6 剔除标准
①未按规定疗程完成治疗；②自行退出或未完成整个疗程；③无法判断疗效或资料严重缺损。
1.7 治疗方案
对照组予拜阿司匹林肠溶缓释片（拜耳医药保健有限公司，批号BJ215768），100 mg/次，每日1次，口服；盐酸曲美他嗪片（施维雅制药有限公司，批号ZK100846），20 mg/次，每日1次；单硝酸异山梨酯片（山东鲁南贝特制药有限公司，批号132209），10 mg/次，每日2次，口服。心绞痛发作时含服硝酸甘油。合并高血脂和高血压患者给予对症用药处理。中药组在对照组基础上，加服降脂消斑片（长沙华源医药科技公司，批号071321），含虎杖、黄芪、大黄、当归，0.45 g/片，每次4片，每日3次，口服。均连续治疗12周，每4周复诊1次。
1.8 观察指标
1.8.1 心电图
治疗前后进行心电图检查，记录ST段下移导联数、T波低平导联数和T波倒置导联数。
1.8.2 生活质量评分
采用西雅图心绞痛量表（SAQ）进行生活质量评分，包括躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作情况、治疗满意程度与疾病认知程度5个维度，共19个问题[11]。
1.8.3 中医证候积分
参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[9]中冠心病心绞痛心血瘀阻证、血瘀证症状分级量表，制定心血瘀阻证评分标准。根据主症、次症、舌脉的无、轻、中、重分别计0、1、2、3分，各项得分之和即为总分。
1.8.4 冠脉硬化斑块评估
冠状动脉CTA使用64排螺旋CT（Discovery CT 750 HD，GE Healthcare）。球管电压tube voltage 120 KV，球管电流tube current 400 mA，扫描厚度slice thickness 0.625 mm，螺距pitch 0.2 mm。冠状动脉CTA图像采集时同步记录患者心电图用于图像重建。①总斑块积分（TPS）：按照美国心脏病协会16段冠冠状动脉节段划分后，单个节段内若出现粥样硬化斑块则积1分，且无论是何种斑块性质或血管腔狭窄程度，该积分仅区分有或无。将各冠脉节段分数相加，得分0～16分。②节段狭窄积分（SSS）：对每个冠脉节段病变狭窄程度进行评分。正常，0分；轻度病变<50%，1分；中度病变50%～69%，2分重度病变>70%，3分。将每个节段狭窄程度得分相加，得分0～48分。③冠脉病变严重程度评价（CADS）：依据病变狭窄程度是否对患者心肌血液供应产生影响将人群分为3类。阻塞型冠状动脉病变人群：冠状动脉管腔狭窄>50%；非阻塞型冠状动脉病变人群：冠状动脉管腔有<50%的狭窄和任何性质的粥样硬化斑块；较正常人群：冠状动脉狭窄或者粥样硬化斑块不明显[12]。
1.8.5 炎症因子
采用酶联免疫双抗夹心法测定血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）；ELISA检测血清白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、转化生长因子-β1（TGF-β1）水平。收集患者尿液，离心后取上清液2 mL，-70 ℃冰箱保存。ELISA检测尿液单核细胞趋化蛋白（MCP-1）水平。
1.9 疗效标准
参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[9]制定疗效标准。①心绞痛疗效。显效：临床症状明显改善，心绞痛发作次数减少≥80%，静息心电图正常或大致正常；有效：主要症状减轻，心绞痛发作次数减少和硝酸甘油用量减少50%～79%，心电图达到有效标准；无效：主要症状无改善，心绞痛发作次数减少和硝酸甘油用量减少<50%，心电图改善不明显。②中医疗效。显效：证候积分减少率≥70%，有效：30%≤证候积分减少率<70%；无效：证候积分减少率<30%。证候积分减少率（%）=（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分×100%。
1.10 統计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以
—x±s表示，组间比较采用t检验或秩和检验；计数资料以例数或率进行描述，组间比较采用χ2检验或Fisher’s确切概率法。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组心绞痛疗效及中医疗效比较
中药组心绞痛疗效总有效率为89.39%，对照组为72.06%，2组比较差异有统计学意义（χ2=7.840，P=0.042）。中药组中医疗效总有效率为90.09%，对照组为67.65%，2组比较差异有统计学意义（χ2=12.750，P=0.038）。见表1、表2。
2.2 2组心电图比较
与本组治疗前比较，2组治疗后ST段下移导联数、T波低平导联数和T波倒置导联数显著减少，差异有统计学意义（P<0.05）；中药组治疗后ST段下移导联数、T波低平导联数和T波倒置导联数与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.3 2组生活质量评分和中医证候积分比较
与本组治疗前比较，2组治疗后SAQ量表评分均升高，中医证候积分显著下降（P<0.05）；中药组治疗后SAQ量表评分高于对照组，中医证候积分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
2.4 2组冠脉硬化斑块评估比较
与本组治疗前比较，2组TPS、SSS和CADS中阻塞型冠脉病变人群比例明显下降（P<0.05）；治疗后中药组TPS、SSS和CADS中阻塞型冠脉病变人群比例低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。
2.5 2组炎症因子比较
与本组治疗前比较，2组治疗后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、TGF-β1与尿液MCP-1水平显著降低（P<0.05）；中药组治疗后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、TGF-β1水平与对照组比较明显改善（P<0.05）。见表6。
3 讨论
冠心病心绞痛患者常在冠状动脉粥样硬化基础上继发心肌耗氧量增加或斑块不稳定性增加，冠状动脉及其主要分支的粥样硬化逐渐发展导致管腔进行性狭窄和慢性心肌缺血，或因不稳定斑块的破裂和急性血栓形成，引发血管完全性或次全性阻塞，导致急性冠脉综合征（如不稳定性心绞痛和心肌梗死）等心血管事件的出现。动脉粥样硬化是一种炎症性疾病，以淋巴细胞参与为特征的适应性免疫在其发生发展过程中发挥重要作用[13]。近年来多项研究表明，IL-6、TNF-α、TGF-β1在多种慢性炎性疾病中的关键作用。在细胞分化过程中，IL-6发挥着核心作用，MCP-1这一炎症趋化因子具有趋化和激活单核/巨噬细胞的作用，在炎症反应中发挥核心作用[14]。这些指标升高是斑块不稳定的表现，经有效治疗斑块稳定或消退后，其在血中的浓度降低，因此上述血清标志物在一定程度上可作为评判冠脉病变稳定性的客观指标[15]。
冠心病心绞痛属中医学“心悸”“胸痹”“真心痛”范畴，是由心脉痹阻所导致的一种心功能异常的疾病，以心前区闷痛、剧烈且持久，常伴心悸、水肿、面色苍白、肢冷、喘促与汗出等为主要临床表现[10]。临床上冠心病心绞痛的中医病机主要为气滞、寒凝、痰瘀交阻，或气血亏虚，引起痰瘀内生。降脂消斑片中虎杖散瘀定痛、化痰解毒，重用为君。臣以大黄凉血解毒、逐瘀通经，黄芪补中健脾、利水消肿。佐以当归温经止痛、补血活血。诸药合用，通痹阻之脉道，祛留着之痰瘀，清郁滞之邪热，补不足之心气，以清除有形之痰瘀。四药攻补兼施，泻实补虚，标本兼治，共奏血脉和畅、瘀化脉通、标本兼治的目的。虎杖的主要成分有虎杖苷和大黄素等，主要通过调节脂质代谢、抑制血管平滑肌细胞增殖及抗炎机制发挥作用[16]。大黄对炎性反应、补体C3及炎症因子有明显抑制作用[17]。黄芪通过抑制核因子-κB途径，减少IL-6、可溶性细胞间黏附分子1的释放，实现血管内皮保护功能，发挥稳定斑块的作用[18]。
本研究表明，冠心病心绞痛心血瘀阻证患者经降脂消斑片辅助治疗后，在心绞痛疗效、心电图疗效、生活质量及中医证候方面均较治疗前明显改善，疗效优于对照组。炎症指标、冠脉斑块指标等客观指标的改善均显著优于对照组。本研究表明，降脂消斑片辅助治疗可改善心血瘀阻证冠心病心绞痛患者的临床症状，提升生活质量，抑制炎症反应，具有稳定或消退斑块的作用。其作用机制可能为通过抑制炎症因子而发挥心肌细胞保护作用。
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（收稿日期：2017-07-22）
（修回日期：2017-08-15；编辑：季巍巍）
