[摘要] 目的 分析阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）对脑卒中的影响。 方法 选取2013年10月～2014年9月江苏省徐州医学院附属医院50例脑卒中伴OSAHS作为研究组，55例不伴OSAHS的脑卒中患者作为对照组，比较两组患者多导睡眠图、睡眠结构、认知功能和嗜睡程度的差异。 结果 与对照组比较，研究组患者AHI明显增高，夜间平均动脉血氧饮合度（SaO2）降低、夜间最低SaO2下降明显、夜间呼吸事件明显增多，觉醒时间、N1期及N2期延长，N3期、REM期时间缩短，MMSE评分下降，ESS评分增高，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。 结论 脑卒中伴OSAHS患者夜间缺氧及睡眠结构紊乱症状严重，认知功能下降，白日嗜睡明显。
[关键词] 睡眠呼吸暂停低通气综合征；脑卒中；多导睡眠图；Epworth嗜睡量表
[中图分类号] R766.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）12（c）-0062-04
Clinical analysis of obstructive sleep apnea syndrome joint with cerebral apoplexy
ZHANG Wenhui HE Jun JI Lei BIAN Hong ZUO Li"na SUN Si CHEN Yuling
Department of Respiratory， the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College， Jiangsu Province， Xuzhou 221002， China
[Abstract] Objective To analyze the impact of obstructive sleep apnea syndrome （OSAHS） on the stroke. Methods 50 stroke patients with OSAHS from October 2013 to September 2014 in the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College were selected as study group， 55 stroke patients without OSAHS were selected as control group. The differences of polysomnography sleep architecture， cognitive function and degree of sleepiness between two groups were compared. Results Compared with control group， the patients in the study group have significantly higher AHI， lower average SaO2 at night， significantly lower minimum SaO2， increased respiratory events at night， wake time， stage N1 and stage N2 were extended， stage N3 and rapid eye movement （REM） were shortened， MMSE score decreased and ESS score increased， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Stroke patients with OSAHS have the symptom of severe nocturnal hypoxia and structural disorder of sleep， cognitive decline and obvious daytime sleepiness.
[Key words] OSAHS； Stroke； Polysomnography； Epworth sleepiness scale
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstruction sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是指睡眠期反复出现上气道狭窄或阻塞，引起呼吸暂停和通气不足，伴打鼾、睡眠结构紊乱、白天嗜睡等症状的综合征，是一种较常见的睡眠紊乱性疾病，并且随着年龄的增长，其发病率呈逐渐上升趋势。脑卒中是一组急性发病的脑血管病变，可造成患者死亡或症状持续24 h的局部脑血管病变。病理过程导致局部脑血流不足以维持脑功能和脑细胞存活时，称缺血性卒中或脑梗死，两者关系密切。流行病学资料表明，一半以上的脑卒中住院患者存在OSAHS，另外有5%～10%的近期诊断为OSAHS患者曾有脑卒中病史[1]。目前认为OSAHS是缺血性脑卒中的独立危险因素之一[2]。研究脑卒中伴OSAHS患者的临床参数，有利于提高OSAHS伴脑卒中患者的临床诊断、治疗和早期干预。现选取2013年10月～2014年9月江苏省徐州医学院附属医院（以下简称“我院”）呼吸科睡眠中心和神经科进行诊疗的50例脑卒中伴OSAHS患者，分析患者的临床参数，并与不伴OSAHS的脑卒中患者的有关参数进行比较，现总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在我院呼吸科睡眠中心和神经科进行诊疗的50例脑卒中伴OSAHS患者为研究组，55例不伴OSAHS的脑卒中患者为对照组。入选标准：①符合脑梗死诊断标准（1995年），并经头颅CT或MRI确诊。②符合中华医学会呼吸病学分会于2011年修订的OSAHS诊断指南[3]，即夜间7 h的睡眠过程中，呼吸暂停和低通气反复发作>30次，或呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次/h，并经多导睡眠监测确诊的OSAHS患者。排除标准：脑梗死后出现意识障碍、失语、听力障碍者；严重认知功能障碍者；合并严重心功能衰竭、心房颤动、风湿性心脏病、肺功能衰竭、肺癌、颅内占位性病变或其他严重躯体疾病不能配合检查者；有明显肝肾功能异常者。研究组患者男47例，女3例；平均年龄（60.5±3.4）岁；体重指数（BMI）（28.5±1.4）kg/m2。对照组男49例，女6例；平均年龄（59.5±4.1）岁；BMI（29.3±3.2）kg/m2。两组患者的年龄、性别、BMI等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 观察指标及检测方法
应用Compumedics公司睡眠监测系统对患者进行多导睡眠监测（PSG），连续监测时间大于7 h。记录最低脉氧饱和度、最长呼吸暂停时间（LAT）、AHI、平均动脉血氧饱和度（SaO2）、睡眠结构；在监测当天上午参照美国睡眠医学会（AASM）2007年制订的国际睡眠分期标准[4]对患者进行睡眠分期。每位患者应用Epworth嗜睡量表[5]进行主观嗜睡的评估，以简易智能状态检查量表（MMSE）[6]进行认知功能评分。欧洲脑卒中量表（ESS）评分标准：0～9分为正常，10～15分为可疑嗜睡，16～24分为过度嗜睡。
1.3 统计学方法
采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组睡眠监测呼吸参数的比较
与对照组患者比较，研究组患者的AHI增高、夜间呼吸事件增多、LAT延长、夜间平均SaO2及夜间最低SaO2下降，差异有统计学意义（P < 0.05）。
2.2 两组患者睡眠结构的比较
研究组患者醒觉时间、N1期及N2期较对照组时间长，差异有统计学意义（P < 0.05）；N3、REM期比对照组患者时间短，差异有统计学意义（P < 0.05）。
2.3 两组患者认知功能和嗜睡程度的比较
与对照组比较，研究组患者ESS评分升高，MMSE评分降低，差异均有统计学差异（P < 0.05）。
3 讨论
OSAHS是一种常见的睡眠呼吸障碍性疾病，其主要特点为睡眠期间反复出现上气道部分或全部塌陷导致频繁血氧饱和度下降和夜间睡眠结构紊乱，对心脑血管系统产生严重的危害。大量统计学研究及体外或动物实验均提示，OSAHS与脑卒中可相互促发及加重，OSAHS增加脑卒中复发和死亡风险[7]。而脑卒中对睡眠生理以及神经肌肉的控制紊乱又可能诱发OSAHS[8]，两者可形成恶性循环，影响脑卒中后的康复。OSAHS的发病机制较为复杂，发病诱因众多，其与脑卒中合并存在且相互促进恶化时则大大增加了两种疾病单独存在时的危害。关于OSAHS诱发卒中的原因，已或公认的因素主要有：①高血压。与正常人相比，OSAHS患者睡眠期的血压并不遵循正常昼夜变化的规律，其血压变化曲线在夜间多呈非杓型或反杓型[9]。因高血压为卒中发生的主要独立危险因素，对于伴高血压的OSAHS患者而言，这种不规律的血压变化无疑为卒中的发生制造了病理基础。国内外的回归分析研究结果显示，高血压的发病与AHI的数值间呈较为明显的正相关[4，10]。在本次研究中，研究组和对照组患者的AHI分别为（31.5±13.3）和（3.2±1.2），即提示AHI在诱发卒中的病理环节中发挥着重要的作用。②血气改变。OSAHS患者由于会频繁出现呼吸暂停，长此以往即可造成高碳酸血症及脑组织缺氧性损伤，进一步引起自主神经、血流动力学、凝血机制改变及血管壁损伤等[11]。本研究中，研究组的平均最低SaO2均明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），也印证了血气改变是OSAHS诱发卒中的重要危险因素这一观点。③睡眠结构的改变及交感神经系统异常兴奋。临床研究显示，OSAHS患者由于缺氧和呼吸阻力增加所引起的机械性刺激增加，其在睡眠期间觉醒次数和觉醒时间等均明显不同于正常人群，交感神经活性较高，睡眠呈片断化、多觉醒的状态[12]。睡眠结构的改变加之交感神经异常兴奋，会大大增加高血压、高血压相关的心脑等靶器官损伤、卒中及猝死的发生风险，因此尽早地对OSAHS患者进行睡眠干预和睡眠结构调整很有必要[13]。④动脉粥样硬化、脑内氧化应激反应异常等因素。其中在氧化应激反应方面，OSAHS患者以外周血内C反应蛋白和白细胞介素-6水平明显升高为典型特征[14]。关于动脉粥样硬化与OSAHS病理程度的关系，临床研究显示OSAHS的病理程度与颅外动脉狭窄程度呈显著的正相关[15]。
纵观本次研究的结果，脑卒中伴OSAHS患者与不伴OASHS的脑卒中患者相比较，AHI明显增高、夜间平均SaO2降低、夜间最低动脉血氧饱和度下降明显、夜间呼吸事件明显增多，结合既往大量的临床研究可知OSAHS患者血气指标的改变是诱发卒中的重要危险因素。临床认为，OSAHS患者夜间间歇性低氧血症和高碳酸血症是OSAHS主要的病理生理变化，可导致脑水肿、颅内压升高及脑血流灌注减少，这也是OSAHS诱发和脑卒中加重的主要作用机制[16]。此外，由于脑卒中患者本身因脑供血不足，脑功能障碍，多伴有中枢性呼吸暂停、中枢性低通气、陈-施呼吸等睡眠障碍，逐渐引起的低氧血症同样也对呼吸功能造成损伤，这种现象可能与脑卒中患者中枢神经障碍导致的呼吸驱动依赖的化学感受器及支配上气道神经的反射活动减弱有关[17]。
大量临床研究显示，OSAHS与脑卒中不仅可相互诱发，而且在病理程度上呈相互促进恶化趋势，两者合并存在时夜间低氧血症的表现将会更加明显，致死率和致残率也更高[18-19]。Martinez等[20]对166例缺血性脑卒中合并睡眠呼吸暂停的患者进行了5年的追踪调查，结果也显示：缺血性脑卒中合并OSAHS的患者的病死率明显增加，这与OSAHS导致的严重低氧血症有密切关系。黄春[21]对40例卒中合并OSAHS的患者进行的研究结果显示，相对于单纯卒中组而言，伴OSAHS的患者的昏迷程度、病死率均明显严重于对照组，且平均动脉压、血氧饱和度等方面两组间具有明显的差异（P < 0.01）。各项研究表明卒中与OSAHS一旦合并存在，患者的生命健康将会受到严重危害，探明该类患者的临床特征显得尤为重要。在睡眠方面，上述内容以阐述睡眠结构改变是导致OSAHS诱发卒中的重要因素，当前临床也已明确OSAHS患者存在明显的睡眠结构紊乱。大量研究显示，OSAHS患者睡眠结构紊乱的特点：深睡眠及REM期减少，浅睡眠增加，觉醒反应的次数明显增加，深睡眠不足与睡眠的片段化相一致[21-22]。研究认为，OSAHS导致睡眠结构紊乱的机制是OSAHS患者在睡眠期间反复出现呼吸暂停、低氧血症，引起的入睡后醒觉或由深睡转变浅睡、醒觉的增加，难以进入快速眼动睡眠，导致深睡眠减少，醒觉时间与浅睡眠延长[23]。而脑卒中本身也存在睡眠障碍，睡眠结构紊乱。表现为睡眠潜伏期明显延长，觉醒次数增加，实际睡眠时问减少，睡眠效率降低，睡眠结构紊乱，S1、S2睡眠期增多，S3、S4睡眠期减少，REM睡眠潜伏期缩短，REM睡眠时间和REM活动度减少相一致[24]。两种疾病均能导致夜间睡眠结构紊乱。本研究结果显示，脑卒中伴OSAHS患者及不伴OASHS的脑卒中患者均有睡眠结构紊乱，但与不伴OASHS的脑卒中患者比较，脑卒中伴OSAHS患者存在更严重的睡眠结构紊乱。表现为觉醒时间、N1期及N2期延长更明显，N3期及REM期更短，差异有统计学意义（P < 0.05）。
许多临床研究业已证实，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者存在认知功能障碍，且其认知损害是多方面的[25-28]。OSAHS加重脑卒中患者认知功能障碍可能的机制为：OSAHS患者存在着夜间明显脑血流变慢，血小板聚集性增高以及纤维蛋白原升高，造成全身血流速度减慢，脑组织缺血缺氧，在脑卒中基础上OSAHS进一步加剧大脑海马杏仁核等结构区域缺血缺氧，而导致脑功能降低和认知功能的减退[29]。本研究结果显示，脑卒中伴OSAHS患者ESS评分比不伴OASHS的脑卒中患者高，MMSE评分降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。OSAHS患者总睡眠时间无显著缩短，但存在睡眠片段化和深睡眠减少，影响睡眠质量，易造成白天困倦嗜睡。脑卒中患者脑组织缺血缺氧，睡眠中枢受损，中枢性睡眠呼吸暂停发病率高，对睡眠质量也会有不同程度影响[30]。本研究结果显示，两组脑卒中ESS评分均增高，脑卒中伴OSAHS患者白日嗜睡ESS评分显著高于脑卒中患者（P < 0.01）。
综上所述，伴有OSAHS的脑卒中夜间缺氧症状明显，睡眠结构更紊乱，认知功能下降，白日嗜睡明显，脑卒中复发率、病死率更高。在临床工作中，应重视两种疾病并存的患者，力争早监测、早诊断、早干预、早治疗，积极改善疾病的预后和进展。
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（收稿日期：2014-10-10 本文编辑：任 念）
