摘要：目的 探讨动静脉内瘘血栓形成使用瑞替普酶（r-PA）的效果及护理。方法 选择2015年1月～2016年1月因动静脉內瘘闭塞入院的44例患者，采用r-PA溶栓治疗，辅以溶栓前后护理。结果 44例患者溶栓治疗，再通41例，溶通率90.9%。彩超显示血栓消失，血透血流量≥200～250ml/min。结论 r-PA治疗动静脉内瘘栓塞操作简便，创伤少，溶通率高。
关键词：r-PA；动静脉内瘘；溶栓
动静脉内瘘是目前维持性血液透析患者最为常见也最为理想的血管通路，而血栓形成是导致动静脉内瘘闭塞的主要原因，其发生率为透析患者的14%～36%[1]。其治疗方法主要有经皮导管溶栓术，带气囊导管取栓术，支架置入等[2]，虽成功率高，但手术治疗的并发症多，操作复杂，费用高，创伤大。一般临床采用尿激酶溶栓，目前是最国内最常用的溶栓药物之一[3]。r-PA是第三代溶栓剂，采用细胞重组技术，不具有抗原性，直接将纤溶酶原转变为纤溶酶，对纤维蛋白比尿激酶具有特异性。本中心采用r-PA溶栓取得良好效果，现将护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 2015年5月～2016年1月我科共收治内瘘闭塞的患者44 例，其中男 24 例，女 20 例，年龄21～68岁，平均32.5岁，动静脉内瘘使用时间在 1月～12年，血栓形成3～36h，血栓长度在2.0～5.8cm，血栓形成原因：透析中低血压 28例（63.6%），内瘘局部压迫时间过长5例（11.4%），自身血管狭窄 5例（11.4%），睡眠时压迫内瘘侧肢体1 例（2.2%），其他原因不明5例（11.4%）。来院就诊时听诊内瘘杂音消失，触诊未及震颤，触摸内瘘口有条索状，部分患者自觉內瘘血管胀痛。
1.2方法 溶栓前评估内瘘闭塞的时间，血管彩超有新鲜血栓形成，彩超下定位血栓位置后，明确血栓形成部位、长度。评估患者有无出血部位，急查血常规，凝血功能，排除血液系统疾病，无明显严重高血压和溶栓禁忌症即可开始溶栓。用7号头皮针距离血栓上方1.5～2cm处进针，针头指向血栓位置，确认穿刺成功后，r-PA18mg溶于18ml生理盐水中，配置r-PA浓度为1mg/ml，遵医嘱首次静推5～10mg，缓慢推注2min以上，注射时应使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药。余量持续静脉泵入，端侧吻合予0.08mg/kg.h，端端吻合予0.06mg/（kg·h），2～4h完成。可配合喜疗妥局部按摩。治疗结束后予以皮下注射低分子肝素钙5000U/12h，3d后改用皮下注射低分子肝素钙5000U/24h，共用7d。
2 结果
44例患者40例血管再通，溶通率90.9%、溶通时间1.0～8.5（3.15±0.95）h，溶栓成功后血管震颤和血管杂音恢复，行血管彩超多普勒检查显示：血管超声可见内瘘有连续性的血流通过。溶栓完成后可行血液透析，血流量≥200～250ml/min。溶栓过程中5例出现穿刺针局部血肿，予以压迫止血，出血停止，牙龈出血2例，停药后出血停止。
3 护理
3.1溶栓前的护理 溶栓前做好患者的心理护理，耐心向患者及家属讲解溶栓过程中的注意事项，指导患者了解治疗效果和可能发生的副作用，消除患者的紧张情绪。准确采集各项血标本送检，包括血常规、血小板、凝血酶原时间、血纤维蛋白原、出凝血时间等。建立静脉通路，因r-PA不与其他药物配伍，所以一定需要建立单独的静脉通路。
3.2溶栓时的护理 溶栓过程中，监测患者生命体征及神志情况，使用心电监护，监测患者心电、血压、血氧饱和度。溶栓时配合手法按摩，具体操作方法为：双拇指横向相对在血栓局部加压按摩，以患者感觉到中度疼痛为宜，每次按摩持续10～15s，按摩间歇进行6个循环，按摩结束后远红外线照射1h。注意按摩时不要触及针头，以免针头刺破血管，导致药液外渗形成血肿。注射药物过程中每15～30min听诊内瘘杂音1次，触诊局部震颤情况，血栓局部软硬度及肿胀情况。观察有无穿刺点渗血、牙龈出血、鼻衄等。
3.3溶栓后的护理 有些內瘘再通发生在溶栓结束后数小时，应加强观察。溶栓结束后复查凝血功能，观察有无全身出血情况。彩超检查血流量、有无残留血栓、血管有无狭窄。內瘘再通后可正常透析，常规使用抗凝剂，注意观察血流量。透析后拔针手法轻巧敏捷，无菌纱布压迫止血，大约压迫15～30min，如高血压、凝血功能异常，可适当延长压迫时间。內瘘栓塞重在预防，穿刺时切忌定点穿刺，避免因穿刺方式不当形成假性血管瘤造成血管内皮的损伤。透析过程中预防低血压的发生，正确设置干体重，避免过多过快超滤。做好患者的健康宣教，加强日常內瘘自我护理。指导患者一旦发生內瘘闭塞，立即就诊治疗。
4 结论
血栓为内瘘闭塞的主要原因，治疗方法有手术取栓并重新吻合，腔内血管成行术，带气囊的导管取栓，其操作复杂，手术创伤大，费用昂贵。r-PA是特异性的第三代溶栓药物，半衰期延长11～16min，更容易与固定的纤溶蛋白酶原结合血栓，能使纤维蛋白溶解酶原激活为有活性的纤溶蛋白溶解酶，以降解血栓中的纤维蛋白发生溶栓作用。r-PA与血栓结合相对松散，该特点明显提高了对血凝块的穿透力，增强了其溶栓能力[4]。溶栓治疗中辅以喜疗妥软膏局部按摩，因喜辽妥含有肝素成分，用它在局部按摩时可以通过组织吸收至局部起作用，加速血栓溶解。r-PA撤离以后使用低分子肝素钙注射液5000U皮下注射，增加抗凝效果，预防新的血栓形成，巩固溶栓效果，溶栓再通后的继续抗凝是清除附壁血栓好保持通畅的关键[5]。在临床实践中普遍认为溶栓治疗越早越好，溶栓治疗的效果与患者就诊时间有关，随着血栓时间延长，再通率逐步下降。一般推荐6h[6]溶栓时间内，早期内瘘溶栓使用r-PA具有操作简单，局部作用浓度高，见效快，创伤少，不良反应少等优点。
参考文献：
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编辑/赵恒德
