[摘要] 神经病学是医学生公认的比较难学的一门临床课程，其概念多、逻辑性强，给神经病学的学习带来一定的困难，笔者在长期的神经病学教学过程中积累了一些经验，以供大家参考。
[关键词] 神经病学；课堂教学；经验总结；逻辑性
[中图分类号] R-05 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2012）03（a）-0126-03
神经病学一直以来都被医学生们公认为是比较难学的一门临床课程，它概念多，逻辑性强，与其他专业相似的地方少，而自己独特的地方却比较多。由于在学习的过程中牵涉到大量的神经解剖、神经生理、神经病理、生化等专业知识，因此给神经病学的学习带来了一定的困难。由于神经系统解剖结构复杂，理解和记忆都比较难，因此许多学生还未正式开始学习就产生了畏难情绪，严重地影响了神经病学的教学。笔者在长期的神经病学教学过程中积累了一些经验，现加以整理如下，以供大家参考。
1 熟悉大纲、突出重点、讲透难点
每一位教师在讲授大课之前要先明确教学对象、人数、学时。然后再根据教学大纲认真备课，熟练掌握所讲内容。根据学生的具体情况，对每次教学的重点及难点要适当调整，做到心中有数。在讲授的时候一定要做到概念清晰、用词准确、层次分明，条理清楚，重点突出[1]。重点内容一定要讲深、讲透，不仅体现在所花的时间多，还可以通过语气的变化和提问的方式强调，也可以留一些思考题和（或）典型病例，让学生课后分析、讨论，这样可以让他们学得更积极、主动。通过加深他们的印象，从而达到搞懂难点，记住重点的目的。
神经病学教学难点很多，重点内容也很多，涉及许多基础知识如解剖学、生理学、病理生理学等，这么枯燥的东西怎样才能让学生既愿意学又容易记？对于教师而言，从书本到课堂，并不是知识的简单堆积，而必须是深刻领会后的心得加上临床经验总结。这就要求每一位教师必须具备扎实的基础知识和丰富的临床经验。笔者认为，每一节课都应该有一个重点，每一个教师都要讲出自己的特点。比如总论在讲十二对颅神经时，传导通路的复习很重要，一定要讲清楚，而且要注意归纳、总结。比如：中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别，中枢性面、舌瘫与周围性面、舌瘫的鉴别，真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别，虽然内容不同，但归根到底还是上、下运动神经元性瘫痪的鉴别，鉴别的关键点是要让学生知道上、下运动神经元各包括些什么结构，受损后会出现什么表现，然后再通过列表的形式加以鉴别，这样理解后的记忆就会记得更牢固。作为教师首先自己必须十分清楚学生在哪些方面容易混淆，这样在教学时才能有的放矢，把难点讲清楚。在总论教学时解剖通路的复习是讲好一堂课的必备条件。许多内容我们在总论部分讲授的时候可能学生并不能立即记住，但如果在各论的讲解时再通过提问的方式加以强调，这样就会加深学生的印象，对知识点的记忆也就更牢靠。通过前后配合、联系，达到温故知新的目的，起到强化记忆的作用，这样学生学习起来就会轻松许多。在病因学分类时我们讲了共有十一类病因，其实有九种是与内科学相同的，唯一不同的有两种，一种是脱髓鞘疾病，另一种是变性疾病。在绪论部分讲的时候学生还没有真实的感受，很难记住，但如果我们在各论的讲授时再提出来，课程结束时再总结一下，同学们就会恍然大悟，而且能很快就记住，这就是教学中前后联系，相互呼应的效果。
2 采用案例式教学方法，提高学生学习的兴趣
典型的人物或事件会让人记忆犹新，难以忘怀。一堂课的好坏，导课是关键，怎样才能导好课呢？笔者的经验是可以选择一些经典的案例，最好是一些名人或经典的事件，也可以是自己亲身经历的一些典型案例或者是大家都比较关注的某个人或某件事。典型的案例可以给人留下深刻的印象，而亲身经历的事件就更容易发挥。由于贴近现实生活，因此它不仅可以提高大家的学习兴趣，活跃课堂气氛，同时还能加深学生对教学内容的记忆。结合病例在课堂上展开讨论，不仅培养了学生的逻辑思维能力，同时还调动了他们学习的积极性，这样就可以变被动学习为主动学习。此外学生能参与到教学的过程中来，也可以培养他们分析问题和解决问题的能力，使其对专业知识的掌握也更全面、更牢固。
3 语言流畅，讲解生动、形象
作为教师应具备良好的口头表达能力，因为教学过程中知识和信息的传递都需要语言进行交流，因此，在课堂教学中授课教师应该做到普通话标准，语言清晰、流畅。表达既要通俗易懂又要遵循医学的严谨性。通常学生们不希望老师在讲课时照本宣科，而希望老师用通俗易懂的语言，像顺口溜以及一些经典的话语可让大家记住枯燥的学习内容。另外，老师诙谐的语言、生动幽默的表现形式、亲身经历等都会是同学感兴趣的话题。在教学中应注意张弛有度，任何辅助手段都必须紧紧围绕教学大纲，突出重点。如果铺开的过度，就会使你的整个教学过程没有重点，所以要把握好“度”。某些疾病我们可结合该病特有的表现，采用一些肢体语言，结合某些道具，让我们的教学更生动、更形象，这样可以给学生留下深刻的印象，加深他们的理解和记忆。如帕金森病患者的慌张步态，特殊姿势、“搓药丸样”震颤及肌病患者的“肌病步态”，我们都可以在课堂教学中予以模仿。因为带有表演性质的肢体语言留给人们的印象会更深，这样学到的知识就更容易记住。
面瘫时为什么瘫痪侧的口角是下垂的，原因是双侧面肌的用力方向是向上、向外，正常时由于两侧的力量相等，向外的力量相互抵消，所以，口角无歪斜， 鼻唇沟也是对称的。当一侧面肌发生瘫痪时，瘫痪侧的力量减弱，而对侧的力量就相对增强，因此患者的表现是：患侧的口角下垂，鼻唇沟变浅。再举一个例子：真性球麻痹时为什么悬壅垂偏向健侧，原因是软腭及悬壅垂正常时在咽部的位置就像一个吊环运动员，软腭就好比他的双手，将悬壅垂高高地吊于咽部正中，当一侧的力量减弱时就会被正常的一侧拉过去，所以悬壅垂总是偏向健侧（瘫痪的对侧）。
4 突出重点与难点
重点是教学内容的主要矛盾，难点是掌握的障碍和卡关。讲的越是面面俱到，重点就不突出，难点也就讲不透，学生的印象就越模糊。如果一堂课既能把难点讲透又能重点突出，那学生就能理解透彻，就会事半功倍[2]。视神经受损时出现的视野缺损一直以来都是教学的重点和难点，要讲好这一内容就应该结合视觉传导通路，在讲解时注意：（1）突出“两个交叉”。第一个交叉是光线进入视网膜时，即左侧的视网膜感受右侧的光线，右侧的视网膜感受左侧的光线。第二个交叉是在视交叉处鼻侧纤维交叉，而颞侧纤维不交叉。（2）注意归纳与总结。视交叉以后各部位受损都表现为同向性偏盲或象限盲。在象限盲中的表现与受损的结构相反：视辐射上部下1/4象限盲，见于顶叶病变；视辐射下部上1/4象限盲，见于颞叶病变。
各论的讲解与总论不同，当我们讲到具体的疾病时，应突出该病的特点。如重症肌无力，我们应该强调的一个是肌无力，一个是重症。肌无力是患者的主要症状及体征，临床上可以表现为眼肌无力，也可以是全身无力，特点是“病态疲劳”；那“重症”的意思是什么？让学生开动脑筋去想，之后告诉大家。“重症”的意思就是患者在疾病的发展过程中会出现病情的加重，也就是各种类型的肌无力危象，这些都是一些严重的事件，都可能危及患者的生命，所以这个病才叫做重症肌无力。紧接着再去讲危象的分类，各种危象的发生原因，临床上怎样进行鉴别及治疗。
又如讲脊髓疾病时一定要讲清楚运动系统及感觉系统的传导通路，他们的纤维在哪里交叉。这样当讲到脊髓半切综合征时不同节段的损伤为什么表现会不一样时学生也就能理解了，而且还可以让他们根据传导通路，自己推断不同部位损害时的表现，这样学下来就比较灵活，避免了一味地死记硬背，记得也就牢靠。
5 充分应用多媒体等教学辅助设备
随着信息技术的飞速发展，依靠信息技术发展的现代教学手段也将在神经病学的教学中发挥更大的作用，如网络技术、虚拟现代技术、多媒体技术等，使教与学向全时空、远距离和大容量方向发展，更有利于培养学生的创新思维能力[3]。我们在教学过程中也应该充分应用多媒体的音响及动画效果，让我们的课件更生动，更逼真，能让学生产生浓厚的兴趣，从而达到易学、易记的效果。以前的许多临床表现只能靠老师用语言描述，少部分可以模仿，这就缺乏生动性或准确性，今天有了多媒体， 我们可以把许多典型表现展现给同学，如各种步态、面容，特殊的一些体征如静止性震颤、舞蹈样动作、中枢性及周围性面瘫、舌瘫的不同，动眼神经麻痹、外展神经麻痹等各种类型的眼肌麻痹。此外癫痫发作时的各种表现，如果有同步录像脑电图的演示癫痫大发作、失神发作，局限性运动性发作、复杂运动性发作、自动症等典型的发作形式会给学生很深刻的印象。
在神经病学教学过程中，由于涉及复杂的神经解剖知识，理解起来显得困难，并且有很多复杂的解剖关系讲起来比较抽象，单凭教师用语言描述难以表达清楚，学生缺乏感性认识。应用计算机技术可以用生动丰富的图像替代枯燥的文字描述，用大量视听信息、高科技手段来冲击学生的思维兴奋点，通过图形、图像、三维动画使教学内容表现得丰富多彩、形象生动，改变了传统神经病学的教学模式。例如在讲授神经传导通路一节时，利用Flash技术，结合二维、三维动画，在有限的授课时间内形象、生动地提供各种传导束在脑和脊髓中的位置关系图，包括冠状面观、矢状面观及感觉传导束与运动传导束位置关系对比图，从不同角度、不同视点对神经系统解剖关系进行清晰、准确的展示，使学生能随模型的转动从不同角度了解各种传导束间的解剖关系，从而更容易建立各种结构的空间定位概念。这些优点是传统教学中有限的、内容固定的平面挂图、模型等教具都无法相比的。这种图文并茂的授课方式增加了教学的直观性和生动性，大大激发了学生的求知欲，调动了学生的学习兴趣，活跃了课堂气氛[4]。
6 板书的艺术
现在由于有了多媒体教学，使我们的课堂讲授变得更加轻松，在此背景下，许多年轻的教师就会忘记教师手中还有一样宝贝——粉笔。
传统的板书虽然速度慢，但是它也有自己的优点，它可以任意写、任意画、任意擦。随着教学对象的更换，其教学过程中遇到的问题也不一定相同，电子课件不可能做到每节课更改，但板书就比较灵活。因此无论用它列表还是画图，或者是画龙点睛的几个字也好，也就可以更有针对性。板书只要安排得合理，就能够把整堂课的教学重点用简单的几个字表现和概括起来，让学生下课后闭上眼睛都能回忆起来，不像多媒体一样虽然快捷、方便，但由于速度过快，放完就过去了，上课时觉得新鲜，而下课后却什么也想不起来。如果在教学过程中把多媒体与板书巧妙地结合起来应用，对于提高教学质量至关重要。
7 充分调动学生的积极性
在课堂教学中要注意适时提问，这一方面可以引起学生的警觉，其次还可以了解学生对知识点掌握的情况，最为重要的是如果学生回答问题时得到老师的表扬和赞赏，这会提高他（她）的学习积极性，使他们从被动式的学习变为主动学习，这样学生也就会自觉、不自觉地进入到教学的过程中去。有了学生的主动参与，教学也就变得其乐无穷，学生在这个过程中掌握了知识，教师也在这个过程中收获了自信。通过彼此的交流可以获得许多重要的信息，比如哪个问题讲得不清楚，哪个问题同学们没搞清楚为什么，他们最关心的问题是什么等等。
8 注意归纳与总结
在总论的讲解过程中，许多同学总是记不住中枢性面瘫与周围性面瘫的鉴别，而这又恰恰是学习和考试的重点，怎样解决这一突出矛盾呢？实际上还得从最基本的问题开始。关键是两个问题：一是脑神经运动核属于下运动神经元受损后均表现为同侧周围性瘫痪；二是十二对神经运动核中有一对半是受单侧的皮质脑干束支配，其余均为双侧支配。而皮质脑干束为锥体束的组成部分之一，属于上运动神经元系统，受损后表现为中枢性瘫痪。而颅神经及其运动核为下运动神经元系统，受损后表现为周围性瘫痪。一对半中的“一对”是指舌下神经运动核；“半对”指的是面神经运动核的下半部分。因此，在临床上只要有一侧的锥体束受损就可以出现病灶对侧的中枢性面、舌瘫。但如果病变直接侵犯颅神经运动核或颅神经本身，则表现为周围性瘫痪。中枢性瘫痪都是在病灶对侧；而周围性瘫痪都在病变同侧。由于舌下神经核的下半部分和面神经运动只接受对侧皮质脑干束的支配，故中枢性面瘫为对侧眼裂以下下半部面瘫，而周围性面瘫为病变同侧整个半侧面部（包括眼裂以上及以下）的面肌均瘫痪。
在各论的讲授时，要抓住每个疾病的特点，比如讲脊髓病时就必须把运动系统和感觉系统的传导通路讲透，这样无论是脊髓半切，还是横贯，都能轻松容易地推断出受损时的表现。而脑血管疾病的重点是临床表现，鉴别及治疗，则要抓住发病的特点如：起病时患者的状况、诱因、病情进展情况，局灶体征和有无全脑症状等等。讲治疗时，应该强调治疗应与疾病的病理以及生化改变紧密相连。如神经科许多疾病的发生都与免疫异常有关系，许多疾病的改变都为非特异性的炎性改变，在治疗时均首选激素，因为它有非特异性的抗炎和调节免疫的作用。激素在神经科中许多疾病都会用到，到底有哪些疾病可以用呢，怎么用，此时回忆一下我们所学过的疾病中，周围神经病中常用到激素的有：面神经炎、吉兰-巴雷综合征（GBS）；脊髓病中有：急性脊髓炎；脱髓鞘疾病中有：多发性硬化，视神经脊髓炎；神经肌肉疾病中有：重症肌无力等。这些疾病都可以选择激素，但所用的药物及方法可不一样。轻症患者或巩固维持治疗者多采用口服给药（多用醋酸泼尼松）；病情急、症状重的患者，尤其是急性发病的重症患者多采用静脉给药的方法，常用药物有地塞米松；更严重的时候如某些危象、或重症患者还可以给予甲基泼尼松龙冲击。有些患者可给予椎管给药，如脊髓型的多发性硬化；危重症患者或静脉滴注效果不佳者可采用激素冲击疗法，多采用甲基强的松龙静脉滴注冲击， 之后再给予地塞米松静脉滴注或醋酸泼尼松口服维持。可以把我们学过的病种归纳在一起，总结性的讲解。如缺血性脑卒中和出血性脑卒中的治疗原则相同的是什么，不同的又是什么。
每一次教学过程对授课教师来说都是一种锻炼，也是对自己教学工作的检验。每经历一次教学的历练，都会有许多的收获和感慨。要珍惜和把握好每一次机会，最好是每堂课后都总结一下，哪些地方讲得好，哪些地方还不足，应该如何改进，这样日积月累，收获会更大。还应该把每次同学们提出的问题加以整理，找出解决的办法。多听一听同事的讲课，取长补短，不断提高自己的教学水平。
总之，台上一分钟，台下十年功。讲台就象一个舞台，每个教师如何教好一门课，就像一个演员如何从普普通通的群众演员发展成为名演员，需要扎实的基本功，需要时间的磨练及前辈、同行的指导，只有坚持不懈地努力，才能获得丰硕的成果。
[参考文献]
[1] 何英，王东武，郑健. 神经病学教学探讨[J]. 医学文选，2000，19（增刊）：113.
[2] 韩锟，贾宁，闵连秋. 神经病学临床实习教学方法的探讨[J]. 中国医药导报，2007，4（10）：83-84.
[3] 秦超，莫雪安，罗杰峰. 创新思维在神经病学教学中的作用探讨[J]. 广西医科大学学报，2004，21：207.
[4] 杨琴，杨军，秦新月，等. 神经病学课堂教学的几点体会[J]. 医学教育探索，2009，12（2）：1558-1559.
（收稿日期：2012-01-11）
