对照原文核实并修改。
1.4 统计方法 采用SPSS 22.0软件对中药频次进行描述性统计，其中用方频率=出现频次/方剂总数，用药频率=出现频次/中药总频次，平均频次=使用频次/药味数（平均频次主要反映中药使用的集中程度）。采用Weka 3.8关联规则分析中药配伍关系，采用UCINET及NetDraw绘制可视化中心度分析图。
2 结果
经上述方法筛选，共纳入《临证指南医案》治疗癥瘕病方剂共33首，其中涉及中药69味，累计使用中药总频次227次，药性总频次227次，药味总频次383次，归经总频次692次。
2.1 癥瘕病医案分布 《临证指南医案·卷九》中癥瘕病的病证包括营络气聚结瘕、肝郁犯胃、气血凝络脘痛经阻、气血凝络肝逆胃痛呕等共14种病证。其中前4种病证用方21首，累计占方剂总数（33次）的63.63%;统计结果，见表1。
2.2 中药类别分布 根据中药功效分为补虚药、理气药、温里药、活血化瘀药、利水渗湿药等16类。其中前5类药累计使用频次167次，累计占总频次（227次）的73.57%，见表2。
2.3 中药药性分布 统计结果示，中药药性有温、平、寒、热、凉5类，其中，温性药最多，占48.46%（110次）;其次，平性药占25.11%（57次），寒性药占19.38%（44次），热性药仅占6.61%（15次），最少的凉性药占0.44%（1次）。见图1。
2.4 中药药味分布 统计结果示，中药药味有辛、甘、苦、淡、酸、咸、涩7类，其中，辛味药最多，占31.12%（123次）;其次，甘味药占29.24%（112次），苦味药占25.33%（97次），淡味药占5.22%（20次），酸味药占4.18%（16次），咸味药占3.39%（13次），最少是涩味药，仅占0.52%（2次）。见图2。
2.5 中药归经分布 统计结果示，中药归经有脾经（151次）、肝经（145次）、心经（90次）、胃经（85次）、肾经（79次）、肺经（42次）、大肠经（23次）、膀胱经（23次）、胆经（18次）、三焦经（17次）、小肠经（14次）、心包经（5次）。其中脾经>肝经>心经>胃经>肾经，以上归经的药物累计占79.48%（550次）。见图3。
2.6 高频中药使用分布 统计结果示，使用频次≥3的中药分别为茯苓、当归、小茴香、香附、川楝子、延胡索、桃仁、桂枝、白芍、山楂、肉桂、吴茱萸、青皮、牡蛎、陈皮等23味药。以上中药累计使用频次164次，占总频次（227次）的72.24%，见表3。
2.7 高频中药关联规则 关联规则挖掘的目的是找出中药配伍关系，需要参数有支持度（Support）、置信度（Confidence）和提升度（Lift）。其中，支持度测量关联的普遍性;置信度测量精确度（可信度）;提升度用于度量规则是否可用的指标。本研究选择以最小支持度20%、最小置信度60%和最大前项数1进行关联规则分析;所得药对配伍规则结果，见表4。以最小支持度20%、最小置信度50%和最大前项数2进行关联规则分析;所得药组配伍规则结果，见表5。根据关联规则，采用可视化中心度图绘制的方式将药对与药组的关联规则展示出来，见图4。
3 讨论
本研究根据《叶天士医学全书·临证指南医案》卷九癥瘕部分所载33首方剂，原文分为营络气聚结瘕、肝郁犯胃、气血凝络脘痛经阻、气血凝络肝逆胃痛呕等14种病证，对其中69味中药深入的挖掘分析，总结出叶氏治疗癥瘕病的用药规律。但此方法对中药组方规律的分析仍是以中医基础理论为指导，根据患者的病情进行辨证论治，方可遣方用药。
3.1 病因病机 书中所载癥瘕医案以情志致病最为常见。叶氏认为：“情志抑郁，肝胆相火内灼，冲脉之血欲涸;或惊忧嗔恐，致动肝木，乘其中土，胃伤失降，脉络逆并;或肝失畅达，木必传土，胃气受侮，病久入络;亦或奇经络脉损伤，气血运行不畅，均可致气滞血瘀而成癥瘕。”此外肾气不摄，肝气犯胃，肠胃湿热，痰气凝结，气机失畅日久及外感六淫邪毒等，皆是癥瘕的病因。对于病机，叶氏首次提出了奇经理论，并将奇经理论与络病理论结合，用于癥瘕病的辨证论治，体现了其“久病入络”的思想。叶氏指出奇经之络损伤，流通不畅，气血凝滞，为癥瘕病机所在。同时，癥瘕病在肝脾，与胃和八脉有密切关系，肝气郁滞，疏泄失职，冲任二脉不调，冲脉隶属于阳明;肝木乘脾胃之土，致冲胃之气上逆，可见或胀或逆或呕之症[6，7]。
3.2 中药功效 中药功效统计分析发现，叶氏以补虚药、理气药、温里药、活血化瘀药为主，辅以利水渗湿药、清热药、消食药等治疗癥瘕病为主要配伍规律。其中补虚药使用最多，使用频率是21.15%，约5味中药中就有1味补虚药。经云：“正气存内，邪不可干;邪之所凑，其气必虚。”这说明癥瘕病多以虚证为主，正气衰弱、邪气内盛为主要病理机理，扶正祛邪为其基本治则。补虚药以益气健脾，滋阴养血，温补肾阳为主，使用的中药有当归、人参、白术、鹿角、肉苁蓉、熟地黄、阿胶、鳖甲等。据中药药理研究，补虚药有增强免疫功能、抗肿瘤、细胞膜保护、对肿瘤细胞具有诱导分化等作用[8]，而癥瘕病与现代肿瘤疾病类似，在临床上也常用扶正祛邪法治疗肿瘤疾病。理气药代表中药有香附、川楝子、青皮等，能疏肝理气止痛，促进血脉运行，与补虚药配伍使其补而不滞。温里药代表中药有小茴香、肉桂等，以温脏腑而祛寒、温经络而止痛为主。活血化瘀药代表中药有延胡索、桃仁、川芎等，能行气止痛、消散淤血、通利血脉、促进血运，配伍理气药共奏疏通经络、畅行气血之功，体现了中医理论“通则不痛”的独特治法。另外，利水渗湿药的平均频次最高，达10.5次，表明利水渗湿药茯苓为主，利水而能补虚;清热药主要治疗癥瘕病的红、肿、热、痛症状;消食药消食化积，健脾开胃，促进并增强补虚药的作用;解表药辛温发散风寒，振奋体表阳气，驱邪外出;再根据症状佐以化痰止咳平喘药、平肝熄风药、化湿药、安神药、止血药、泻下药、收涩药、祛风湿药之品。
3.3 中药性味归经 治疗癥瘕病的中药药性以温、平、寒为主，其中，温性药最多，占48.46%（110次）;其次为平性药、寒性药等。温性中药可以温经通络，促进气血运行，散寒止痛。另外，平性中药补益而不燥、不滞，通泄而不伤正气，亦能缓和药性，调和诸药;寒性中药以清热泻火、解毒消肿、凉血活血、镇静止痛等为主。温、平、寒三性配伍，有缓消癥瘕之效。药味以辛、甘、苦为主，以辛味药占31.12%为最多，其能行能散，对癥瘕病具有疏散邪气、通畅经络、行气活血的作用，正如叶氏所说：“肝脏之气独郁不宣者，辛香专治于气。血痹络逬失和者，辛香专理其血。”甘味药能补、能和、能缓，对癥瘕病具有益气养血、补益中气、缓急止痛、调和药性等作用。苦味药能泄、能燥，与寒性相配，苦寒可泻火、解毒、消肿、凉血、止痛等。归经前5位是脾经、肝经、心经、胃经、肾经。脾为气血生化之源，能运化饮食水谷、统摄血液使其正常运行，是维持人体后天生命活动的根本。肝以疏泄和藏血为主，畅达全身气机，能调畅精血津液的运行。心主血脉，血液的正常运行依赖心气推动，此外心为“君主之官”，可调控各脏腑功能。胃为“水谷之官”，主管受纳和腐熟水谷，配合脾的运化功能，化生气血精津液，供养全身。肾为先天之本，所藏的先天之精为人体生命的本原，有资助和协调一身脏腑之阴阳的作用。叶天士指出癥瘕病在肝脾，亦责之于胃于八脉，与本研究统计分析结果大致相符。
3.4 高频中药 使用频次较高的中药有茯苓、当归、小茴香、香附、川楝子、延胡索、桃仁等23味药，占总频次的72.24%。茯苓味甘淡性平，善利小便，兼健脾宁心，黄元御在《长沙药解》中说：“利水燥土，泻饮消痰，善安悸动，最豁郁满，除汗下之烦躁，止水饮之燥渴，淋癃泄痢之神品，崩漏遗带之妙药，气鼓与水胀皆灵。”中药药理研究发现，茯苓多糖具有增强免疫、抗氧化、延缓衰老、抗肿瘤、抗癌等作用[9]。当归味甘辛性温，甘温而长于补血调经，辛温而长于活血行瘀，张锡纯在《医学衷中参西录》中论述：“当归味甘微辛，气香，液浓，性温，为生血活血之主药，而又能宣通气分，使气血各有所归，故名当归。”中药药理研究表明，当归具有促进造血、抗血小板凝聚、增强免疫功能、抗肿瘤、保护脏器等多方面作用[10]。小茴香辛温散行，可理气和胃、散寒止痛，治疗寒疝胀痛、中焦虚寒气滞等。香附乃气病之总司，长于疏肝解郁、理气调中、调经止痛，尚可消食宽中下气等。川楝子苦寒善降泄，入肝、胃、小肠、膀胱经，能引肝胆相火下行自小便出，因木能疏土，故可治胃脘气郁作痛。延胡索辛散温通，本草纲目谓之：“能行血中之气滞，其中之血滞，故专治一身上下诸痛。”桃仁味甘苦性平，入厥阴肝经，黄元御曰其：“通经而行瘀滞，破血而化癥瘕。”
3.5 高频常用药对药组 治疗癥瘕病的常用药对有延胡索-川楝子、肉桂-当归、陈皮-香附、肉桂-小茴香、桃仁-当归等，常用药组有小茴香-肉桂配当归、香附-川楝子配延胡索、当归-茯苓配小茴香、桃仁-香附配当归等，体现了叶氏辛香苦温入络通降，疏降温通合用，气血同治，补而不滞，祛邪而不伤正的用药特色。通过补虚药、理气药、温里药、活血化瘀药等配伍，选用性温、平、寒之品，配以辛、甘、苦味之药，多用入脾经、肝经、心经、胃经、肾经的中药，皆符合叶氏选药组方治疗癥瘕病的规律。
4 结语
综上所述，叶天士治疗癥瘕病的用药规律是辛温、甘温、甘平与苦寒并用，补泻同施以补为主，气血兼顾，辅以理气与活血化瘀，常重用甘温缓急止痛，辛温通络散寒，辛苦合用通降三焦脏腑气机，促进经络气血流通而癥瘕自消。叶氏提出“用功法宜缓宜曲，用补法忌涩忌呆”，癥瘕病乃久病入络、气滞血瘀而成，治疗当以缓消癥瘕为法。高频常用药物、药对及药组体现了叶氏的用药规律，为临床医生用药提供参考依据。如刘忠第等[11]采用关联分析方法分析《临证指南医案》治疗痹证的用药规律和特色，叶氏在辨治痹证时，常寒温并用、气血同治、补泻同施，以大量甘温之品取缓急止痛之效，重用辛开苦降以宣通三焦脏腑气机，促进肢体关节的经脉气血运行而痹痛除，这与痹症的临床认识和治疗相符合，说明数据挖掘方法可用于中医医案研究，为名中医经验传承开拓新思路。
叶氏的用药规律对中成药研发具有指导作用，如张春和[12]等研制的前列通窍胶囊治疗肾虚瘀阻型前列腺增生症，张春和教授认为“前列腺增生症”应属于中医学“癥瘕”“精癃”“癃闭”的范畴，其多因年老肾气渐亏，无力推动精血津液的运行，久之瘀血内结，故表现为前列腺腺体肥大、隆起，质地较正常为硬，中央沟变浅或消失。因此，张春和教授以肾虚瘀阻为病机根本，选用菟丝子、水蛭、黄芪、肉桂、烏药、益智仁、怀牛膝7味药治疗前列腺增生症。其中菟丝子性味甘平，而平补肾阴肾阳;黄芪甘温补气，生血行血，起祛瘀散结生新之效;水蛭性味苦平，独入肝经，强于破血逐瘀，配上补虚药可缓消癥瘕;乌药、益智仁均辛温香窜，散寒止痛，通降三焦脏腑气机;肉桂、怀牛膝同导诸药下行，肉桂辛散温通，能通畅经络、运行气血，怀牛膝归肝肾经，味苦降泄郁热、甘平而补肝肾，且具有较强的活血化瘀之力。诸药合用，体现出叶氏“气虚则补中以行气，气滞则开郁以宣通，血衰则养营以通络，血瘀则入络以攻痹，此治癥瘕之大略。”的用药思想。叶氏用药规律的研究，对于当代医家在临床上辨证施治、选方用药有着一定的指导意义。
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（收稿日期：2019-04-29）
