【摘要】 目的：探讨子宫疤痕处妊娠（CSP）的早期诊断、治疗方法及预防措施。方法：对我院2010.年01月-2012.年12月收治的11例CSP临床资料进行回顾性分析。结果：4例行单纯保守治疗，未给予清宫；3例行MTX化疗后清宫；1例在B超引导下经阴道前穹隆注入MTX化疗；1例行紧急双侧子宫动脉栓塞，同时注入MTX 25mg，一周内B超引导下清宫术；2例因入院时大出血，急诊剖腹探查，1例切除子宫，另1例行单纯病灶切除+子宫修补术。结论：对有剖宫产史的早期妊娠应提高警惕，早期诊断；超声检查及血HCG动态监测是诊断CSP的主要方法；根据患者不同情况采取个体化的治疗方法。
【关键词】 子宫疤痕处妊娠的早期诊断；个体化治疗和预防
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2014）03-0064-01
子宫疤痕处妊娠（CSP）是一种特殊类型的异位妊娠，是剖宫产术后远期并发症之一。近年来随着剖宫产率的不断上升，CSP亦随之上升，CSP具有高度的危险性，随着孕周的增加，绒毛与子宫肌层粘连、植入，可导致子宫破裂、大出血等严重并发症[1]，严重时可危及患者生命，如果能早期诊断、合理治疗，可减少并发症，成功保留生育能力，挽救患者生命。故现将我院自2010年01月-2012年12月收治的11例CSP诊治情况报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：
统计我院2010年01月-2012年12月共11例CSP病人为研究对象，年龄22-38岁，平均年龄26.5±7.2岁，孕次2-4次，平均2.8次，均有1次及1次以上的剖宫产史，均为子宫下段横切口。本次距上次妊娠时间2月-8年不等，平均3.5±1.2年。4例患者有停经史，无明显腹痛及阴道流血，血HCG平均值：1150U/L，B超均提示子宫下段前壁处有混合回声。3例中2例有停经史，1例在哺乳期，无明显腹痛，偶有少许阴道流血，暗红色，血HCG均：>2000U/L， B超均提示子宫下段前壁处有混合回声。1例有停经史，腹痛伴少许阴道流血，血HCG：4400U/L，B超提示子宫下段前壁处孕囊样回声伴原始心管搏动；1例误诊为宫内早孕，常规药流后清宫过程中大出血。2例反复阴道流血在乡镇卫生院误诊为先兆流产、难免流产而行钳刮术，3例出血量达均大于800ml紧急转入我院，入院时已有休克症状。
1.2 治疗方法：
11例患者根据具体病情不同分别予以4种不同的治疗方法，（1）4例给予氨甲喋呤MTX 50mg 肌肉注射，1次/天，连用5天，联合米非司酮 25mg 口服一周，同时抗炎止血对症治疗，辅以中药杀胚，隔日动态监测血HCG情况。（2）3例先给予上述MTX化疗，后在备血情况下，B超引导下清宫术，术后复查血HCG及彩超。（3）1例在B超定位下经阴道前穹隆注入氨甲喋呤MTX 50mg，直接注入病灶，隔日动态监测血HCG情况。（4）1例紧急行双侧子宫动脉栓塞（UAE）联合刮宫术。局麻采用Seldinger技术于右侧股动脉穿刺，经双侧子宫动脉插管，给予MTX 25mg后再用明胶海绵颗粒栓塞，一周内B超引导下清宫术。2例在输血、输液等抗休克下紧急剖腹探查术，其中1例术中病灶与子宫前壁膀胱组织粘连、植入，且无生育要求，紧急行子宫切除术；另1例患者年轻，病灶与周围无粘连，保留生育能力，故行病灶切除+子宫修补术。
2 结果
11例患者均治愈，一周后复查血HCG平均下降100U/L，复查B超包块均较前明显缩小。随访10例保留子宫患者均在治愈后2-7周月经复潮，1例主诉月经量较前减少，化疗期间2例有轻度的呕心、呕吐等反应，未行特殊处理，停药后自愈，3例皮肤局部红疹，经过地塞米松抗过敏治疗，停药后红疹消失。
3 讨论
3.1 早期诊断：
目前CSP的确切病因和机制还不十分清楚，临床表现缺乏特异性，有或无停经史及腹痛，血HCG升高数值不等。彩超诊断CSP标准[2，3]：1.宫腔内空虚，无妊娠囊；2.妊娠囊位于子宫下段前壁切口处；3.宫颈形态正常，内外口紧闭，未见妊娠组织连接；4.绒毛着床部位血流丰富；5.妊娠物与膀胱之间子宫肌层变薄，分界不清；6.与无血流的流产胎囊相比，CSP胎囊血流丰富；7.胎囊滑动征阴性，即阴道探针在子宫颈内口水平轻轻加压时胎囊不发生移动。另外，有剖宫产史，动态监测血HCG变化，CSP患者血HCG与正常孕妇没有差别，与相应的妊娠周数相等。高血HCG患者说明胚胎存活，血运丰富。
3.2 CSP的治疗
3.2.1 药物治疗：
药物治疗相对简单，对于早期要求保留子宫，妊娠<8周，无明显腹痛，血HCG较低，肝肾功能正常患者可选择此方法，但有22%病例失败，如果CSP患者的妊娠物与子宫浆膜层间肌层很薄，在保守治疗过程中有发生子宫破裂的危险。此外有文献认为[4]，即使药物保守治疗成功，也因疤痕处绒毛植人而使得子宫疤痕缺损，会影响以后的妊娠。部分患者用药期间出现恶心、呕吐、皮肤红疹、肝肾功能损害等副反映。
3.2.2 清宫术：清宫术能直接清除病灶组织，使患者血HCG迅速下降，但直接盲目清宫可导致大出血、子宫穿孔、邻近脏器损伤、严重出血发生率76.1%，其中14.2%行子宫切除术，故直接清宫视为禁忌症，可在药物杀胚后视血HCG下降后，在备血情况下B超引导下清宫；若妊娠囊凸向膀胱组织，则清宫绝对禁忌。
3.2.3 子宫动脉栓塞术（UEA）：UEA是近年来开展的广泛用于妇产科急性子宫大出血的保守治疗[5]。具有以下优点：a.子宫动脉栓塞后阻断了子宫的主要血流，达到了止血目的。b.疤痕病灶局部缺血、缺氧促进了滋养液细胞的坏死，枯萎。C.避免清宫过程中大出血，提高CSP保守治疗的成功率；病灶清除后血HCG下降快，月经复潮时间短。但子宫动脉栓塞术（UEA）设备及技术要求高，难度大，在基层医院难以广泛开展。
3.2.4 B超引导下经阴道前穹隆注入氨甲喋呤 MTX 50mg 直接注入病灶杀胚，此法具有直接，局部药物浓度大，病程短等特点。
3.2.5 手术，包括经阴道前穹隆病灶切除+子宫修补术、开腹病灶切除+子宫修补术、腹腔镜下或宫腔镜下病灶切除术。此法具有疗效确切、随访时间短、减少复发，适用于其它保守方法无效，但此法技术要求高，难度大，需熟练掌握阴式手术技术及腹腔镜、宫腔镜手术技术，同时医院需具备完善的设备。
3.2.6 经腹子宫切除术：适用于大出血休克，无生育要求，子宫修补困难，为了挽救患者生命需切除子宫。
4 总结
随着剖宫产率的逐渐增加，CSP的发生也随之增多，超声检查及血HCG动态监测是诊断CSP的主要方法。CSP治疗方法多样，各有优缺点，可根据患者不同情况采取个体化的治疗方法。降低剖宫产率，减少宫腔人流操作，对CSP有足够、全面的认识，切忌盲目保胎，直接药流清宫。
参考文献
[1] Khalifa Y，Redgment CJ，Yazdani N，et a1.Intmnanal pregnancy following difficuh embryo transfer[J].Human Reproduction，1994，9（12）：2427-2428
[2] GODIN PA，BASSILS，DONNE ZJ.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar[J].Fertil Sterit，1997，67：398-400
[3] ASH A，SMITH A，MAXWELL D，et al.Caesarean scar pregnaney[J]，BJOG，2007，114（3）：253-263
[4] Fylstra DL，Pound-ChangT，MillerM G，et al.Ectopic pregnancy within a Caesarean delivery scar：a case report.Am JObstetG ynecol，2002，187（2）：302-304
[5] 段清，熊俊，方敏，等.子宫动脉栓采术在终止子宫瘢痕妊娠中的应用体会[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23（8）：635-636
