[摘要]目的探讨腹腔镜用于外科小儿急腹症诊断和治疗中的价值。方法回顾性分析2001年1月～2005年12月收治的148例小儿急腹症，经腹腔镜明确诊断并行腹腔镜外科治疗。结果腹腔镜诊断144例(97%),纠正诊断18例(12%),12例避免了手术治疗。腹腔镜手术成功124例，辅助手术6例，中转开腹18例。结论腹腔镜技术在小儿急腹症诊断及治疗中具有安全、可靠、微创的特点,尤其在鉴别小儿急腹症诊断中具有很高的价值。
关键词：腹腔镜检查 儿童 急腹症
中图分类号：R729 文献标识码：B 文章编号：1672-5085(2007)4-0001-02
1 引言
“小儿疾病引起的急腹症常被忽视而导致误诊,给患儿带来不必要的痛苦,严重者影响未来的发育,甚至危及生命”。因此,应引起儿科医师对小儿急腹症有足够的重视。为此,我们回顾性分析了2001年1月～2005年12月我院收治的148例急腹症患儿的临床资料,分析其病因及诊治体会,以供同行参考。
2 手术器械、设备和基本操作
2.1 器械与设备
全套腹腔镜设备，包括全自动二氧化碳气腹机，摄像系统，单、双极高频电凝器，显示器及手术器械。
2.2 操作
采用气管内插管全麻，相应体位下腹腔镜建立气腹入镜全腹检查确诊，确诊后予镜下操作分离，止血，结扎等处理作手术治疗。
3 临床资料
小儿急腹症148例中男70例，女78例，4～13岁，平均10岁2个月。病种及腹腔镜术式见下表。
4 方法与结果
4.1 探查
多采用气管插管全麻，术前确诊为阑尾炎的患者部分行腰麻或硬膜外麻醉。首先在脐下方用Veress针穿刺形成人工气腹，压力达1.5kPa后穿刺置入l0mm trocar作观察孔，进腹腔镜并连接自动气腹机及摄像系统，依次探查上腹部、右下腹、左下腹及盆腔，确定病变部位，必要时在适当部位穿刺置人5mm trocar进人无损伤抓钳协助探查。经腹腔镜确诊144例(97%),4例须剖腹确诊，经腹腔镜检查纠正术前误诊18例(12%),14例(9%)改变了治疗方法。
4.2 急性阑尾炎
纳入标准：“所有单纯急性发作的阑尾炎,或探查发现为急性阑尾炎患者,但剔除慢性阑尾炎”。采用全麻,脐部置镜,左右下腹部置器械。牵起阑尾,系膜根部近端上钛夹,远端电切,阑尾根部用钛夹双重交叉夹闭或用套扎器套扎,剪除阑尾,残端黏膜电灼,不做荷包包埋,吸尽腹腔渗液,视情况置腹腔引流管。本组92例中，单纯性阑尾炎26例，化脓性阑尾炎42例，坏疽性阑尾炎20例，阑尾脓肿4例。其中6例异位阑尾，4例肝下异位，2例为腹膜后位。LA成功78例，8例中转开腹。
4.3 急性胆囊炎
术中证实大网膜包裹胆囊,胆囊水肿较重、质脆、易出血,右上腹渗液较多,为避免积液、感染及观察有无胆漏、出血应放置温氏孔旁引流管。另外,应正确掌握中转开腹的时机。探查中见胆囊胀大，分离胆囊颈管施钦夹夹闭并切断，上提颈部，打开浆膜层以使胆囊远离肝总管，施钦夹夹闭胆囊动脉并切断，然后剥离下胆囊，常规置管引流，本组22例中20例LC成功，手术时间15～45min, 24h后拔管，3d后痊愈出院，另2例因术中出血、止血困难而中转开腹，痊愈。
4.4 溃疡穿孔
消化性溃疡者, 若穿孔后腹膜炎局限, 不合并出血、梗阻, 不怀疑恶变的非顽固性溃疡, 可行非手术疗法。非手术疗法观察 4～6h 后如无好转或加重, 则应手术治疗。手术耐受性差, 腹腔污染严重, 炎症、水肿明显者宜行腹腔镜下穿孔修补术, 操作简单, 效果好。或用明胶海绵栓和纤维蛋白密封剂封闭溃疡穿孔。在新一代 H2 受体阻滞剂的内科治疗下, 大部分患者不需要行开腹手术。本组8例穿孔中6例在十二指肠球部，2例位于胃窦部，寻找及修补均顺利，手术时间25～90min，术后3d拔胃管并进食，住院6～9d，均痊愈。
4.5 其它急腹症
本组10例术前诊断为肠粘连，其中仅4例为单一索带粘连而腹胀较轻，即切断索带，松解成功，4例因粘连较重而中转开腹，另2例为阑尾残株炎行开腹手术，均痊愈。
5 讨论
5.1 腹腔镜探查
一些用现有的影像检查和化验检查不能明确或难以鉴别的急腹症患者，大都可以用腹腔镜检查以明确诊断。它能直接观察其他影像检查所遗漏的小病变、腹膜病变以及露于腔内脏器表面的病变；它还可以分离腹腔内的粘连，探查被掩盖的病变。“腹腔镜检查有100% 的特异性和灵敏性，它可以取代一些价格昂贵、灵敏度差且浪费时间的检查，如CT、B超、造影等”。它避免患者在危急中辗转各个科室做多项检查，在第一时间内作出明确的诊断，确定疾病的性质、或是否有脏器损伤以及损伤到何种程度，以确定治疗方案。
5.2 急性阑尾炎
急性阑尾炎是小儿常见的急腹症,而由于缺乏特异性辅助诊断方法,一些不典型病例常会干扰临床正确诊断。对不确定的阑尾炎及时实施诊断性的腹腔镜检查,有提高诊断准确率,降低阑尾穿孔发生率,减少不必要的阑尾切除和排除阑尾炎及确定引起腹膜炎的真正病因等优点。
5.3 急性胆囊炎
大多数急性胆囊炎临床诊断并不困难,通过临床检查结合B超结果基本可以作出诊断。需要腹腔镜探查明确诊断的并不多见,个别不典型病例需与其它疾病鉴别时可考虑应用。急诊腹腔镜胆囊切除术已广泛开展,一般适应征是发病48h之内的病例。根据手术医生的经验及病人具体情况手术指征可以调整。手术方式也可灵活掌握,如腹腔镜胆囊切除术及必要时胆囊造瘘术等。
5.4 溃疡病穿孔
“消化性溃疡穿孔需早期发现和及时治疗,延迟诊断带来的死亡率超过90%,而得到及时和早期治疗者死亡率可降至0～10%”。我们为8例成功地进行了穿孔修补术。穿孔修补采用腹腔内缝合，穿孔周围多为水肿的瘫痕组织，易形成切割，且腹腔内缝合打结操作上有一定的困难，因而需有较熟练的镜下缝合打结技巧阁。我们采用双头带有小圆针的尼龙线(长20cm )，两针均穿过孔洞由内向外穿出便于缝合，又因尼龙线在腹腔内易塑形故便于操作扫结。打结后可用钦夹固定线结，以保证安全。
5.5 腹腔镜手术与开腹手术的比较
目前对重症胰腺炎的治疗除了胆源性胰腺炎外,一般不主张早期手术治疗。腹腔镜手术与开腹手术比较,对机体免疫功能的影响不仅轻微并且持续的时间短,故重症胰腺炎早期一旦有激发感染的信号应积极应用腹腔镜技术充分吸尽腹腔内毒素冲洗腹腔,放置多根引流管引流及灌洗,降低MODS的发生率。
腹腔镜在外科急腹症中，不但具有创伤小、痛苦轻、术后恢复快和并发症少等优点，且具有诊断及治疗双重作用，从而提高了急腹症的诊治水平，值得临床推广应用。
参考文献
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