【摘要】 目的：探讨外伤性多发性颅内血肿的早期诊断和治疗。方法：对笔者所在科室2007年9月-2011年12月收治的186例外伤性多发性颅内血肿患者的临床资料进行回顾性分析总结。结果：手术148例，非手术38例，按GOS评分，死亡18例（9.7%），植物生存状态9例（4.8%），重残26例（14.0%），中残23例（12.4%），良好110例（59.1%）。死亡原因为颅内血肿量大、弥漫性脑肿胀并恶性颅高压，脑干功能衰竭等。结论：提高诊断意识、加强临床观察和动态CT扫描有助于多发性颅内血肿的早期诊断，并改善预后。
【关键词】 颅脑损伤； 多发性颅内血肿； 诊断； 治疗
外伤性多发性颅内血肿（traumatic multiple intracranial hematomas，TMIH）是指严重颅脑损伤后颅内同时存在两个以上不同部位或类型的血肿，谓之多发性血肿。此类血肿常伴发于严重而广泛的脑挫裂伤患者，其发生率约占颅内血肿的14.4%～21.4%。其中，居不同部位者占60%左右；位于同一部位但不是同一类型的血肿，约占40%[1]。TMIH的治疗较单发血肿复杂。笔者所在科室2007年9月-2011年12月共收治TMIH 186例，取得较好疗效，现对其诊断和治疗分析讨论如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组186例，男138例，女48例，年龄11～75岁，平均（41±6.8）岁。致伤原因：车祸109例，坠落伤32例，摔伤37例，打击伤8例。入院时GCS 13～15分27例，9～12分 58例，6～8分58例，3～5分 43例；一侧瞳孔散大、光反射消失89例，双侧瞳孔散大12例，椎体束征阳性98例，去脑强直9例；合并胸部、四肢骨折伤32例。
1.2 影像学资料 初次头部CT检查确诊TMIH 136例，复查后（迟发性血肿）确诊50例，单个血肿量10～126 ml，伴随脑挫裂伤111例，颅骨骨折98例。血肿数量和部位：两处血肿105例，三处血肿54例，>3处血肿27例；单纯天幕上多发血肿167例，天幕上下多发血肿19例。血肿类型：（1）一部位不同类型血肿79例：其中硬膜外伴硬膜下血肿29例，硬膜外伴脑内血肿13例，硬膜下伴脑内血肿29例，硬膜外伴硬膜下及脑内血肿8例；（2）不同部位同一类型血肿44例：双侧硬膜外血肿13例，双侧硬膜下血肿15例，双侧脑内血肿16例；（3）不同部位不同类型血肿63例：双侧硬膜下伴脑内血肿46例，着力部位硬膜外血肿或脑内血肿伴对冲部位硬膜下和（或）脑内血肿17例。
1.3 治疗方法 手术治疗148例，非手术治疗38例。手术指征：（1）进行性意识障碍加重，头部CT显示其中一侧幕上单个血肿量≥30 ml，中线结构偏移≥0.5 cm者立即性开颅血肿清除或加去骨瓣减压术；（2）幕上两个以上血肿，单个血肿量20～30 ml、占位效应明显的、血肿在同一侧者行手术治疗；（3）幕下血肿≥15 ml者，行后颅窝开颅血肿清除减压术；（4）单个幕上血肿量<20 ml，占位效应不明显者，暂时采取保守治疗，并严密观察病情变化，即时复查头部CT，如病情恶化和有手术指征，立即改行手术治疗。
单侧开颅血肿清除105例，双侧开颅血肿清除26例，单侧开颅优势血肿清除加对侧钻孔引流12例，幕上、幕下并存血肿并均施行开颅手术5例。单侧去骨瓣减压78例，双侧去骨瓣减压36例。
2 结果
非手术组死亡8例（21.1%），其中3例死于肺部感染，2例死于因多发伤所致多脏器功能衰竭，1例死于原有的心脏病，2例死于晚期脑疝和因患者年龄大而拒绝手术治疗的脑干功能衰竭，余30例按GOS：预后良好18例，中残10例，重残2例。手术组死亡10例（6.8%），6例死于恶性颅高压脑干功能衰竭，2例死于肺部感染，1例死于颅内感染，1例死于多脏器衰竭。全组生存者治疗后12周按GOS评分，死亡18例（9.7%），植物生存状态9例（4.8%），重残26例（14.0%），中残23例（12.4%），良好110例（59.1%）。
3 讨论
TMIH是颅脑损伤的常见病，其发生率约占颅内血肿的14.4%～21.4%[1]。常伴有严重的脑挫裂伤，多以一侧额颞部硬膜下血肿合并脑内血肿最为常见，可同时伴有着力部位硬膜外血肿或脑内血肿，其病情急、重，变化快，治疗起来棘手，死亡率高，预后差。其手术方案和时机的选择还没有一个明确统一的认识[2]。本组患者54.3%在入院时GCS≤8分，54.3%的患者入院前已发生脑疝，头部CT扫描是快速准确诊断TMIH的首选检查手段，但一次头部CT检查仅能反映伤后某一时刻的颅内情况，治疗过程中动态检查CT是发现颅内多发和迟发性颅内血肿的有效方法。本组患者均在入院后6 h行头部CT复查，高度怀疑可能发生多发颅内血肿的患者，分别在12 h、48 h、72 h再次复查头部CT，发现迟发血肿50例（26.9%），因此，笔者认为定时复查头部CT是发现颅内多发血肿的快速有效方法。
TMIH中各个血肿的出血来源、形成机制和发展变化情况并不相同，随着院前急救的完善，受伤到初次CT检查的时间明显缩短，迟发血肿、小血肿增大和（或）小出血灶合并成较大血肿的情况越来越常见。尽管通过严密的临床观察确实能早期发现一些病情加重的的临床表现，但是很难确定颅内血肿变化的具体情况，因此，对伤后暂行保守治疗的患者，在急性观察治疗期间，应定期及时复查头部CT，特别是对于疑有可能发生多发性血肿而意识障碍较重的患者，即使其临床表现没有明显加重，也应该时隔6～8 h常规复查，以避免主观臆断而延误诊断和救治时机。有些外伤性多发性颅内血肿患者在入院初次CT检查时就已经明确诊断，但也有相当一部分患者初次检查时只见单个血肿，甚至只有脑挫伤灶，直到一天或数天后CT检查才发现血肿[2]。即使手术后的患者，亦应该尽早（术后24 h）复查CT，以便及早发现迟发性颅内血肿；对侧迟发性血肿是本组再次手术的主要原因。由此可见，TMIH的早期诊断不仅需要提高诊断意识，加强临床观察，更重要的是动态CT检查。
手术是治疗多发颅内血肿的主要手段，但至今没有一个能被大家广泛认同的治疗标准。江基尧等[3]认为急性颅内血肿的手术指征应根据颅内血肿的血肿量、血肿部位和颅内占位效应的严重程度，并结合年龄、伤情、意识障碍程度以及全身情况等综合考虑。因为TMIH伤后早期颅内情况复杂多变，临床表现不稳定，CT上血肿体积、基地池形态、中线结构移位情况等也处于动态变化中，所以相当一部分患者的手术指征和时机，也需要进行动态评估后才能做出正确及时的判断。结合文献[4-7]报道，笔者对TMIH手术指征的体会是：（1）幕上占优势的血肿量≥30 ml，双侧血肿量≥40 ml，后颅窝≥10 ml，中线结构移位≥5 mm，基低池明显受压或闭塞者；（2）颅内多发小血肿伴脑挫裂伤严重、有明显占位效应者；（3）持续颅内压监测ICP≥25 mm Hg者，均应早期施行手术治疗。
对明确诊断的TMIH，具备有手术指征的TMIH应该尽快施行手术，清除血肿，必要时行标准外伤大骨瓣减压术；对暂无手术指征的患者，必须结合患者的临床表现和影像学资料，对病情作出判断，以明确治疗方案并对预后作出评估[8]。
由于颅内占优势的血肿及其类型直接影响到预后，故手术时机及先后顺序要把握好，双侧血肿均需手术时，先处理引起脑疝的优势血肿，对侧和同侧远离术野的小血肿可不必干扰，避免增加损伤；无脑疝时宜先处理脑损伤重、血肿量大的、占位效应明显的一侧；两侧血肿量相近的，可先清除左侧优势半球的血肿；对双侧血肿一侧为急性硬膜外血肿时，建议先处理硬膜外血肿；幕上下多发血肿时，先清除幕下血肿，以早期解除脑干长时间受压。但是术中、术后要警惕小血肿的增大，术中可以采用控制减压来避免或减缓迟发性血肿的发生，并减少血管内皮损伤和减轻缺血再灌注损害达到控制或（和）减缓术中急性脑膨出和术后脑梗死的发生，改善预后[9]。
TMIH传统手术方式是先在脑疝一侧或血肿量大、脑挫伤严重的一侧骨窗开颅手术，另一侧钻孔引流或钻孔扩大骨窗清除血肿。近年来，笔者所在医院多采用骨瓣开颅，血肿清除后根据脑损伤程度、术中术毕有无脑膨出情况及ICP高低情况、脑疝时间长短和脑搏动好坏等情况，决定是否去骨瓣减压。对广泛脑挫裂伤伴多发血肿的患者采用标准外伤大骨瓣减压术，可以清除同侧幕上绝大部分血肿且得到充分减压，手术效果好于传统骨瓣开颅[10]。对不能耐受或拒绝开颅手术的老年患者，采用微创立体定向血肿置管引流术治疗有明显占位效应的脑内血肿也能获得满意疗效[11]。
对中线无明显偏移的有占位效应的（脑室脑池受压或消失）双侧小血肿并伴随广泛脑挫裂伤、双侧瞳孔散大的特重型颅脑损伤患者，虽然中线结构物移位，幕上两侧分腔压力差小，但幕上下腔压力差大，如不及时手术减压，有发生中心性脑疝死亡的风险，故建议对该类患者施行双侧标准外伤大骨瓣减压术[12]，可取得较好疗效。
非手术治疗仅适合于GCS>8分，双侧血肿量较小，基底池及第三脑室无明显受压，中线无偏移或移位<5 mm者，以及全身状况较差，不能耐受手术的老年患者。非手术治疗的关键是减轻脑水肿、控制颅内压升高、保持呼吸道通畅及充足的供氧，早期行气管切开很有必要，避免缺氧加重脑损害，同时注意保护心、肺、肾脏等重要脏器的功能，防止严重创伤后多脏器衰竭。同时要警惕外伤性脑梗死的发生。有条件时行颅内压监测，可及时了解颅内压变化情况，有利于早期诊断、指导治疗、及时把握手术时机[13]。
TMIH常合并全身多发伤，救治过程中要注意避免漏诊误诊，并注意防止各种并发症。总之，动态CT检查、及时诊断、全面综合治疗、恰当的手术方法是改善此类患者预后的重要手段。
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（收稿日期：2013-02-05） （本文编辑：郎威）
