【摘 要】目的：探讨DHS系统置入质量控制提高DHS置入准确性。方法：选择2009年3月至2012年3月，采用DHS系统内固定31例，Evans分型，I型：17例，II型14例。多学科对患者原有基础疾病进行明确诊断，专科治疗，基础疾病控制平稳，健康状况明显改善后，尽早手术。术前股骨髁上骨牵引复位，完全纠正短缩、旋转畸形，颈干角与对侧相似，并适当“过牵”。将DHS系统置入：主钉距离股骨头边缘5-10mm，透视正侧位在股骨颈内中置，侧钢板位于股骨近端外侧中线，贴合良好的标准位置。结果：23例符合DHS内固定者，置入标准位置，4例主钉选择偏短，DHS主钉距离股骨头边缘>10mm以上，其中，3例在股骨颈正侧位，主钉未能中置，选择较短主钉。1例置入偏短主钉。2例DHS侧钢板由于进钉点偏前，侧钢板未置入股骨近端外侧中线。1例术后主钉从股骨颈切出，术后8天进行翻修手术。30例术后1、3、6、12月门诊骨盆正位，股骨颈正轴位正示，获得骨性愈合，无主钉断钉，断板，1例主钉切出。结论：导针、主钉置入质量控制，是DHS系统置入质量控制的关键。
【中图分类号】R683.42 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0750-02
Application of Quality Control in Treatment of femoral intertrochanteric fracture in the elderly with Insertion of DHS system
【Abstract】Objective：To investigate the quality control in the DHS placement to improve the accuracy of the DHS placement. Methods：From March 2009 to March 2012， 31 cases were fixed with the DHS systems， according Evans classification， type I： 17 cases， and 14 cases of Type II. The patients were operated as soon as possible after treated against the original diseases. The femoral epicondylus tractions were performed preoperatively to correct the shortening and rotational deformity completely and to make the neck shaft angle similar to the contralateral and to keep appropriate over-traction stations. The DHS systems were placed： the main nail was placed about 5-10mm from the head edge of femoral and were sure in the middle of the neck of the femoral with fluoroscopy， and the plate was placed in the standard position on the middle line of the proximal of the femoral. Result：The nails were in the standard position in 23 cases， and were too short in 4 cases with the distance over 10mm from the edge of the head of the femoral. The nails were not in the standard position and too short in 3 cases， and was too short in 1 case. The plates of DHS were not on the middle line of the proximal of the femoral because the start points were in the front of the standard point. The nail was out of the neck of the femoral post operation， and had to revision after 8 days post operation. 30 cases of fractures were union without broken of the nails and plate with followed 12 months， and the nail was out of the neck of the femoral. Conclusion：The quality control in the nail placement with the guide needle is the key point to the quality control in the DHS system placement.
股骨粗降间骨折为常见多发骨折，随着人口老龄化进一步加速，老年人股骨粗降间骨折风险明显增加，选择适当治疗方法，减少并发症发生，提高老年人生活质量是治疗高龄股骨粗降间骨折主要目的。DHS系统治疗股骨粗降间骨折有近40余年历史，上世纪70年代成为固定转子周围骨折的“金标准”[1]，其性能得到充分肯定，至今仍然被广泛应用，近年来DHS系统锁定固定方式，对于股骨粗隆间骨折合并不同程度骨质疏松患者，提高了固定效果，应用该系统治疗老年股骨粗隆间骨折，手术操作已近标准化，对DHS系统置入进行质量控制，提高固定效果及手术质量。
1 资料与方法：
1.1 一般资料
自2009年3月至2012年3月，我科收治65岁以上股近端骨折患者87例，年龄：65岁-98岁。男性21例，女性66例，12例采用非手术治疗，14例采用PFNA固定，5例多针固定，56例DHS固定，其中选取由本文第一作者采用DHS系统内固定患者31例，Evans分型，I型：17例，II型14例。合并呼吸系统疾病（肺部感染，肺不张，哮喘，肺心病等）13例，心血管系统疾病（高血压，冠心病，心功能不全，心绞痛）24例，糖尿病11例，泌尿系统疾病（尿路感染，尿储留）5例，同时合并高血压，糖尿病17例。
患者入院后，呼吸，心血管，内分泌，神经，麻醉等多临床科室对患者原有基础疾病进行明确诊断，进行专科治疗，患者原有基础疾病控制平稳，健康状况明显改善后，尽早手术。
入院当日行股骨髁上骨牵引术，限期内（5-7d），纠正骨折端短缩、重叠、旋转畸形，并维持轻度“过牵”
1.2 手术方法
采用全麻或椎管内麻醉，平卧位，以大粗降为中心，纵形切开皮肤，长度以预置入DHS接骨板适合，显露骨折端，维持复位，取1枚克氏针，沿股骨大转子前侧，股骨颈前侧，以股骨颈轴线为标志插入至股骨头下，C型臂正位股骨颈中置，另取1枚螺纹克氏针，在股骨干外侧中点处，与第1枚克氏针为标志，重叠钻入股骨颈至股骨头下0.5-1.0cm，该针为DHS主钉导针，另取2-3枚克氏针，根据骨折端情况作为临时固定针，对骨折远近端作临时固定；临时固定针钻入时与DHS主钉导针相平行，与该针距离大于DHS主钉直径，以利三联扩髓钻入时不与临时固定针发生碰针。测深尺测量主钉长度，调整三联扩髓钻长度，沿导针钻入三联扩髓钻，丝锥攻丝，拧入主钉，插入接骨板与主钉相连，拧入主钉加压螺钉，接骨板与股骨干贴合后，第1枚螺钉在加压孔位置入，其余螺钉在中立孔们位置入。冲洗，放置引流，缝合伤口。
1.3 术后处理
术后4小时，开始进行梯度气压治疗，预防深静脉血栓，6一8小时，进行股四头肌等长运动，术后第1天，在专业康复师指导下，进行直腿抬高训练，髋，膝关节，上肢功能主被动运动，由术前卧位改为坐位或半卧位，进行肺通气功能训练。4-6周，X线复查内固定无移位，松动进行部分负重行走训练，根据骨折愈合状况过渡到完全负重。
1.4 随访：
术后1、3、6、12月门诊复查，行骨盆正位片，髋关节正侧位像X线片，评价DHS位置，是否有松动，移位，断钉，髋内翻及骨折愈合情况。
2 结果：
2.1 12例采用非手术治疗，8例患者入院后，经呼吸，心血管，内分泌，神经，麻醉等多临床科室对原有基础疾病进行明确诊断及专科治疗，原有基础疾病未能得到有效控制，健康状况无明显改善，综合评估不能耐受手术，放弃任何手术治疗方式，4例因个人原因（拒绝手术，经济状况等）放弃手术治疗。14例采用PFNA固定，骨折类型为Evans分类为IV型，及粗隆下骨折。5例多针固定，年龄87-98岁，麻醉专科会诊不能耐受麻醉，而采用局麻多针固定。
2.2 股骨髁上骨牵引术，限期内（5-7d）纠正骨折端短缩、重叠、旋转畸形，并维持轻度“过牵”。
2.3 DHS置入位置：
DHS置入标准：DHS主钉距离股骨头边缘5-10mm，主钉透视下正侧位在股骨颈内中置，侧钢板位于股骨近端外侧中线，贴合良好。本组31例术后股骨颈正，轴位片示，23例符合前述置入标准，4例主钉选择偏短，DHS主钉距离股骨头边缘>10mm以上，其中，3例为在股骨颈正侧位，主钉未能中置，选择较短主钉。1例置入偏短主钉。2例DHS侧钢板由于进钉点偏前，侧钢板未置入股骨近端外侧中线。1例术后主钉从股骨颈切出，术后8天进行翻修手术。
2.4 临床疗效
31例术后1、3、6、12月门诊骨盆正位，股骨颈正轴位正示，获得骨性愈合，无主钉断钉，断板，退钉。1例主钉切出。
3 讨论：
3.1 手术时机选择：
手术治疗髋部骨折已成为广大骨科同仁的共识[2]，选择适当时机进行手术治疗是进行DHS系统质量控制的基础及开始。但这一群体具有基础疾病多，复杂，身体健康状况参差不齐，在手术时机的选择上存在两种观点：（1）越早越好，甚至急诊手术；（2）不应仓促手术，在创伤反应期和严重并发症未改善前暂缓手术，以减少并发症和死亡率[3]。 因此手术时机选择成为是目前治疗髋部骨折主要争议焦点之一。本组从骨折到手术实施平均5d（3-7d）没能达到入院2d内早期手术标准[3]。入院后对患者基础疾病进行诊断、治疗，评估。特别是呼吸系统疾病（肺部感染，肺不张，哮喘，肺心病等），心血管系统疾病（高血压，冠心病，心功能不全，心绞痛），糖尿病，泌尿系统疾病（尿路感染，尿储留）等，提高这些重要器官耐受手术的能力是减轻手术并发症及降低死亡率的重要措施，从缩短手术操作时间及减少术中出血量角度出发，早期手术明显占优势，但在创伤及麻醉手术双重打击下，老年髋部骨折患者重要器官功能储备严重不足，仓促手术是必引发严重后果。在早期手术与提升手术耐受力之间寻求平衡是手术治疗老年髋部骨折的一个重要课题，由于本组资料有限，未能就此问题进行深入研究。从本组有限资料分析认为，发挥呼吸，心血管，内分泌，神经，麻醉多临床科优势，限期内（5-7d）明显改善患者健康状况，提升手术耐受力，为安全进行手术提供保障。
3.2缩短手术操作时间，减少失血量，减轻手术创伤：
术前常规骨牵引复位，伤后1周内手术，选择医师熟悉的内因定器材固定，术中精细操作是缩短手术操作时间，减少失血量，减轻手术创伤的重要手段。本组术前均采用股骨髁上骨牵引复位，具有牵引力可靠、易于调整牵引重量及方向、控制骨折端旋转，每2-3d一次床旁X线检查调整牵引重量、方向，完全纠正短缩、重叠、旋转畸形，颈干角与对侧相似，并适当“过牵”，良好的术前牵引复位为内固定顺利置入作了充分准备，大大缩短切开复位时间，术中减少骨折端剥离，解剖标志清楚，提高固定器置入精度。手术限期于1周内实施，此时，骨折端处于血肿炎症机化期，尚未形成纤维骨痂，利于手术复位。本组股骨转子间骨折87例， 56例选择 DHS系统固定，可满足大多数股骨转子间骨折骨折内固定要求。DHS系统具有技术成熟、临床应用长久，手术操作简单，所需设备简单，固定牢固可靠，价格低廉，目前仍被广泛应用的内固定器材，近年来DHS侧板锁定螺钉固定方式，对于高龄伴不同程度骨质疏松患者，提高了螺钉把持力，固定效果明显提高。各级医疗机构C型臂X线机的普及为DHS系统应用提供重要保障。
3.3 DHS置入质量控制：
DHS系统置入正确位置：DHS主钉距离股骨头边缘5-10mm，主钉透视下正侧位在股骨颈内中置，侧钢板位于股骨近端外侧中线，贴合良好（图1，2，5，6））。为使DHS准确置入前述位置，采用如下措施进行置入质量控制：（1）股骨颈前倾角颈干角测量：取1枚克氏针，沿股骨大转子前侧，股骨颈前侧，以股骨颈轴线为标志插入至股骨头下，C型臂透视正位中置，说明置入正确位置，该针与水平面的夹角即为股骨颈前倾角度数，与股骨干长轴的夹角即为股骨颈干角度数。（2）DHS主钉导针置入质量控制：DHS三联扩髓钻只允许一次扩髓，多次扩髓导致主钉把持力大大下降，因此导针能否准确置入决定DHS系统的最终置入位置，控制导针置入质量，成为DHS系统置入质量控制的关键。另取1枚螺纹克氏针，在股骨干外侧中点处，C型臂透视确定下，与第1枚克氏针为标志，重叠钻入股骨颈至股骨头下0.5-1.0cm，该针为DHS主钉导针，钻入时，需与第1枚克氏针所指示股骨颈前倾角与颈干角.保持一致，另取2-3枚克氏针，根据骨折端情况作为临时固定针，将骨折远近端作临时固定；临时固定针钻入时与DHS主钉导针相平行，与该针距离大于DHS主钉直径，以利三联扩髓钻入时不与临时固定针发生碰针（图3，4）。（3）改良透视方法缩短透视时间：由于C型臂X线机一次透视不能得到正侧位像，将髋关节置于屈髋800，屈膝900，外展500-600位，不移动C型臂X线机，就可得到股骨颈轴位像。（4）DHS主钉与套筒侧钢板无异常应力下连接：在进行主钉与套筒侧钢板连接时，如出现连接困难，应避免暴力打入，重新确定股骨颈干角，适当扩大进钉点，可顺利连接。
骨粗降间骨折内固定器材可有多种选择， DHS系统仍然被广泛应用，对其置入进行质量控制，将提高固定效果及手术质量，仍然是有一种有应用价值的内固定系统。
参考文献：
[1] 邱贵兴，戴尅戎主编.骨科手术学.第3版.北京：人民卫生出版，2007：314
[2] Hossain M， Neelapala V， Andrew JC. Results of non-operative treatment following hip fracture compared to surgical intervention.Injury，2009，40（4）：418-421.
[3] 王晓伟，孙天胜，刘树清，等.老年髋部骨折手术时机选择与术后疗效分析.中华骨科杂志2010，30（12）：1171-1172
[4] 刘智，何红英，张浩等.老年股骨转子间骨折术后并发症发生的原因分析.中华创伤杂志，2010，12（7）：685-686.
[5] 戴兵，孟祥德，骆洪涛.三种手术方法治疗老年股骨转子间骨折的疗比较.中华创伤杂志，2010，12（7）：688
