【摘要】在儿科临床实践中，儿童肺炎是常见病之一，也是引发儿童死亡的常见原因。在肺炎患儿中，有8%-14%属于重症肺炎。儿童重症肺炎具有发病快、并发症多，常累及全身、典型表现常被掩盖或被忽略等特点，如果抢救时间仓促极易导致诊治不当，会使病情进展恶化，甚至死亡。因此，对儿童重症肺炎的诊断和正确治疗是儿科的重大课题。
【关键词】重症肺炎；诊断；治疗；预防
1儿童重症肺炎的界定
重症肺炎是指肺炎患者出现严重的通、换气功能障碍或全身炎症反应，便可认证为重症肺炎，之前重症肺炎主要是指患者是否出现累及其他系统相应的症状和体征。我国卫生部对儿童重症肺炎的界定标准有三条：其一是严重呼吸窘迫；其二是中枢性发绀；其三是不能喝水。《小儿内科学》则把重症肺炎界定为：一是病情严重，全身中毒现象明显；二是除了肺炎，还伴有以下症状，如严重佝偻病者、II度以上营养不良、先天性心脏病并严重心血管功能不全者，上述情况均被视为儿童重症肺炎；三是除了呼吸系统严重受累外，还伴有心肌炎、心力衰竭、败血症等其他系统受累。
在临床实践中，国内外对重症肺炎没有统一的诊断标准，除上述的界定外，其他国家也有不同的界定标准。例如英国提出的重症肺炎包含五条：①体温超过38.5℃且全身有中毒症状；②呼吸极度困难。这1-2项是诊断重症肺炎的必要条件，另外符合下列其中之一就可诊断为重症肺炎。③有休克、呼吸衰竭、心力衰竭等任一项者；④并脓胸、脓气胸、中毒性肠麻痹者；⑤多器官功能障碍者。
2儿童重症肺炎的诊断
WHO（世界卫生组织）对儿童肺炎的表述为：当有拒食、嗜睡、下胸壁凹陷和紫绀等症状时，可诊断为重症肺炎。重症肺炎的诊断可根据临床症状、胸片改变、病原学检查及血气分析变化的结果来确定患者是否是重症肺炎。
2.1重症肺炎的主要和常见表现重症肺炎常见现象是伴有并发症，表现为心衰、呼衰和中毒性脑病。另外，重症肺炎存在着许多易被忽略的且直接影响预后的其他并发症。虽然现在重症肺炎的抢救技术不断提高，但其发病率和病死率仍然比较高，究其原因是对一些并发症认识还不够，例如微循环障碍甚至低血压休克、机体内环境紊乱，少数还并发脓胸、脓气胸、肺脓肿、心包炎、胃肠功能障碍等。
2.2重症肺炎的发展与全身炎症反应密切相关儿童肌体严重的感染、缺氧和炎症均可形成炎症介质，从而导致全身炎症反应综合症，其临床表现是：机体高代谢状态、高动力循环和失控性炎症介质释放，如肿瘤坏死因子、血小板活化因子引起机体的组织损伤，因此如何阻断炎症反应是有效防止重症肺炎并发多器官功能障得的重要手段。
2.3重症肺炎危险因素与病原菌的分布具有相关性例如出现头部创伤、昏迷、近期病毒感染等均与金黄色葡萄球菌有关；患者长期住ICU并应用糖皮质激素、先期抗生素应用、粒细胞缺乏均与PA相关；腹部手术、雾化吸入均与厌氧菌相关。
3儿童重症肺炎的治疗
3.1抗生素治疗方案抗生素治疗是重症肺炎治疗的常见方法，其目的是防止肺炎并发症的发展。对于社区获得性重症肺炎患者，即CPA患儿，其初始是经验性用药，中后期则是依据病原学检测结果有目的，有针对性的用药；对于医院获得性重症肺炎患者，即HAP患儿，其抗生素的使用则必须坚持下列原则：尽早使用抗生素原则，一般要选择肺穿透性良好的抗生素；坚持降阶梯治疗原则，首先要广谱量足，然后根据临床反应和病原学检测结果有针对性地再选择抗生素，以避免广谱抗生素治疗后的不良反应症状，同时也能为患者减轻医疗经济负担。
3.2抗生素的使用儿童重症肺炎患者会引发全身炎症等反应综合症，因此对于重症肺炎患者就尽早住院、尽早使用抗生素治疗。抗生素的使用是一把双刃剑，抗生素由于使用范围较广，使用后又产生耐药性，从而影响治疗效果。抗生素的使用一般选用静脉注射，但有研究显示，口服抗生素也有同的效果，但对于小于六个月的重症肺炎患儿，口服抗生素治疗则失败率较高，不宜推广；对于6个月以上到-5岁以内的儿童重症肺炎患者，有研究显示，没有其他严重基础疾病的患者，在口服80-90mg/（kg·d）阿莫西林和静脉用100mg/（kg·d）阿莫西林后其效果是相同的。
3.3激素治疗与应用对于重症肺炎治疗是否使用激素，现在还存有争议。支持方认为，重症肺炎炎症介质的大量释放会引发全身炎症反应，可减轻炎症反应；反对者认为，作为重症肺炎的基础用药不值得推荐，在有效抗感染治疗情况下，使用激素是安全的，但是加用激素并不能提高疗效。
4如何预防儿童重症肺炎
因儿童重症肺炎的发病率和死亡率都高居不下，已引起了医学界的高度关注。因此加强对儿童重症肺炎的研究显得尤为重要。首先要加强对重症肺炎的早期认识外，其次就是要有效地做好预防工作。预防重症肺炎的诸多措施中，疫苗接种是一种经济且有效的方法，肺炎疫苗接种一般包括流感、麻疹疫苗和肺炎链球菌结合疫苗。特别是肺炎链球菌结合疫苗，它能预防大多数重症肺炎链球菌肺炎，这种疫苗可以保护大部分易感儿童，在未感染HIV的儿童中，可减少其发病率的83%；在感染HIV的儿童中，肺炎链球菌疫苗可减少肺炎链球菌肺炎发病率的66%。
随着人们对重症肺炎的重视与深入的研究，加之医疗技术水平的提高，对于儿童重症肺炎的早期诊断、药物应用和新治疗方法的出现，使得儿童重症肺炎的死亡率有所下降，其预防关键在于对小儿呼吸道感染的早期识别与早期合理用药。但是我们也应看到，儿童重症肺炎诊断与治疗及预防工作还有相当多的工作去做，这需要我们共同的努力。
参考文献
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