【摘要】目的： 将科学的循证护理方法应用于维持性血液透析患者内瘘穿刺中， 提高穿刺成功率，减少并发证，减轻患者痛苦。方法： 回顾分析50 例维持性血液透析患者内瘘穿刺成功的护理方法及实施循证护理的过程， 对证据的真实性、可靠性和实用性作出评估， 确定结论。结果： 运用循证护理的方法对50 例维持性血液透析患者进行内瘘穿刺， 一次性穿刺成功率为99%。结论： 运用科学的循证护理方法， 可大大提高动静脉内瘘穿刺成功率， 减轻患者痛苦。
【关键词】循证护理； 内瘘穿刺
【中图分类号】R473.12
【文献标识码】B
【文章编号】1004-4949（2014）09-0358-01
循证护理（ EBN） 是20 世纪90 年代随循证医学的发展而建立的[ 1] 。它是循证医学的重要分支，是指护士慎重、准确和明确地应用所能获得的最好研究证据， 同时结合护士的专业技能和多年临床经验， 并考虑病人的价值和意愿， 将三者完美结合， 制定出适合病人实际情况的护理计划， 并提供相应的护理措施[ 2]。而动静脉内瘘是维持性血液透析患者的“生命线”，是血液透析是否充分的前提条件。动静脉内瘘穿刺是血液透析疗法中最基本的一项护理操作技术，在血液透析治疗中占重要地位。动静脉内瘘穿刺的一次成功，不仅能减轻患者的痛苦，而且能保护好动静脉内瘘，延长内瘘的使用寿命，保证充分透析并完成治疗计划，同时也可以提高患者对护理人员的信任度，增强护患关系。我科于2014 年1 月—2014年7 月期间， 应用循证护理原则针对血透患者动静脉内瘘的具体情况制订出一套科学合理且人性化的穿刺方案。
1 资料与方法
1. 1 一般资料
5 0例透析患者中自体桡动脉-头静脉内瘘32例；自体肱动脉-肘正中静脉内瘘6例；自体肱动脉-贵要静脉内瘘8例；自体肱动脉-腋静脉内瘘3例；人工血管动静脉内瘘1例。患者年龄25-78岁，每周透析3次，每次4-4.5小时，患者神志清楚， 均能配合治疗。
1. 2 循证护理方法
成立循证护理小组，组长由护士长担任，组员为4名大专以上学历护士，均从事血液透析护理工作多年，有丰富的理论知识和临床实践能力。由护理小组对患者进行心理、环境、皮肤、血管、耐受度等各方面的评估， 根据个体差异实施内瘘穿刺。
1. 2. 1 制订穿刺方案
循证护理是整体护理的延伸和完善。护士根据循证护理的3 个要素， 慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究依据， 并根据患者的文化程度及接受能力帮助个体制订具体的穿刺方案。
1. 2. 2 寻找临床实践中需要解决的问题
（1） 新的内瘘血管壁薄而脆、易损伤、撕裂发生血肿。未成熟的内瘘血管扩张不充分，穿刺难度大。血流量不足，拔针按压要求较高、易形成血肿。（2）已成熟内瘘血管壁较厚且硬， 血流压力大，穿刺不当容易形成血肿、穿刺点渗血、瘘管狭窄、血栓形成、甚至瘘管失功等严重后果。（3）老年患者尤其伴有高血压、糖尿病、高脂血症者，加上内瘘手术、穿 刺等因素可导致动脉内膜受损、硬化，其血管常表现出细、 滑、脆、弹性差的特点。穿刺时止血带扎的时间久、紧、 未绷紧皮肤、穿刺角度过大均可导致穿刺失败。根据以上问题从以下几点确定预防方案及护理措施：穿刺前的内瘘评估；穿刺的部位及准备；穿刺方式和方法；固定和拔针。
1. 2. 3 根据问题进行系统文献检索， 寻找实证并付诸实践
穿刺前的评估： 穿刺前内瘘评估是实施穿刺的重要环节， 是穿刺成功的关键。穿刺前的评估分为视诊、触诊和听诊三步。仔细观察血管情况、观察穿刺处有无红、肿、破溃、出血、皮下淤血；用右手食指和中指触摸血管走向、内瘘震颤、有无肿块、硬结；用听诊器听诊血管杂音的强弱，判断有无内瘘狭窄及栓塞。
穿刺的部位及准备：严格无菌操作，穿刺部位规范消毒，消毒范围大于15厘米，根据血流情况选择穿刺针的型号（16号、17号），用4%-5%的肝素盐水预冲穿刺针，预防针头阻塞，提高穿刺率。动脉穿刺点距离瘘吻合口5cm以上， 静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点10cm以上，因动静脉穿刺点>10cm可降低再循环血量，提高透析效果[ 3]。内瘘的使用要有计划，一般从内瘘远心端到近心端进行 阶梯式或纽扣式的穿刺，然后再回到远心端，如此反复。 不要轻易在吻合口附近或定点穿刺。
穿刺方式和方法：根据患者的年龄、血管条件选择不 同的进针角度及穿刺方法，穿刺时一定要沉着冷静，有自信心。选准穿刺点，进针要轻、快、准、稳。穿刺前先用食指指腹仔细探明血管走向、深浅及管壁厚度，消毒皮肤，扎止血带松紧度应根据内瘘压力而定；左手拇指压住内瘘血管，并向后绷紧皮肤，使其固定。对于初次使用的内瘘，最好在术后6-8周使用，因过早使用容易导致血管纤维化，使官腔狭窄，缩短使用寿命[4]。对于老年患者、伴有高血压、糖尿病的患者，血管弹性差、管壁硬、易滑动、易穿破以及高位瘘止血困难者采用皮下移行穿刺法，即操作者左手将进针部位皮肤向下绷紧，右手持针由血管旁开0.5cm， 针头与皮肤成20°刺入，从侧壁进入皮下再移行至血管以增加对皮下组 织及中枢神经的保护防止穿刺针滑脱。对皮肤弹性好肌紧张度高的年轻患者，采用直刺法即针头与皮肤成30°～ 40°在血管上方进针，增大进针压强减少对皮肤及血管壁的损伤。
固定和拔针：采用向下交叉法，第一条胶布横向固定针翼，同时将针翼弓背抬高或根据情况予棉签头或纱布垫高，第二条胶布蝶形交叉固定，第三条胶布平行第一条胶布固定，第四条胶布将内瘘穿刺针尾部固定于皮肤处；血透结束拔针方向与进针方向一致，等穿刺针完全拔出后迅速压迫，忌边拔针边压迫，这样容易损伤血管壁，还容易将微血栓留在血管腔内，按压力量适中。
2 循证护理效果
通过运用循证护理的方法， 对50例维持性血液透析患者实施内瘘穿刺，一次性穿刺成功率为99%，大大减少了内瘘并发症的发生，减轻了患者的痛苦，其中出现内瘘狭窄1例，内瘘栓塞2例，通过积极处理3例内瘘均恢复功能，
3 体会
循证护理具有科学的护理研究成果和可靠真实的实践证据， 循证护理的核心是遵循和应用科学证据。本文通过对50 例维持性血液透析患者运用循证护理方法进行科学管理， 增强护士查阅文献的主动性以及应用证据解决护理问题的能力，提高护理人员的专业素质，通过循证护理为患者提供更优质的服务，提高患者满意度，把好护理质量关，减少并发症的发生，是提高护理质量的重要环节，循证护理将在血液透析护理中发挥重要的作用。
参考文献
[1] 王家良， 刘鸣. 21 世纪的临床医学， 循证医学[M] . 北京： 人民卫生出版社， 2001.
[2] 胡雁， 杨英华. 关于“以实证为基础的护理”的理论与实践[ J] . 中华护理杂志， 2001， 36（ 4） ： 265.
[3]王质刚.血液净化学[M].北京：北京科技出版社，1992.64.
[4]刘扶友，彭佑铭，季龙振.现代透析疗法[M].长沙：湖南科技出版社，1993.75.
[5]冯梅.浅谈提高动静脉内瘘穿刺成功率的技巧，求医问药下半月刊，2011年第9卷11期.
