剖析了“有故无殒，“衰其大半而止”理论的核心内容，并从现代生殖毒理胚胎毒理和循证药学角度关注未知安全性风险，拟定合理用药基本原则。最后，明确提出妊娠期使用中药的安全性五等级（禁用忌用慎用，不确定可用）的定义，分析界定了胚胎毒性中药（致畸致突变致发育不全等），传统毒性中药（堕胎致流产等），峻烈性效表达中药（活血化瘀破气消滞辛温走窜等）和安全性较高药食两用中药的不同类别，并从客观实际出发设定“不确定”类别，合理划分了中药妊娠用药的安全等级；同时初步拟定了33味示例中药的类别归属。为中药妊娠期合理使用提供参考和思考。
[关键词]中药；妊娠禁忌；安全性；分级；等级；孕妇；特殊人群
妊娠期妇女使用中药的安全性问题一直是中医药学术界和医疗界的研究重点，相关内容也从传统的妊娠禁忌拓展为胚胎毒性、生殖毒性等一系列安全性议题。实际上，无论是从传统毒性（大毒小毒）的认知，还是禁用、忌用和慎用的概念区分，还是药食两用药材的广泛使用，妊娠期使用中药的安全性等级意识始终存在，但较少进行深入探讨。本文基于以上认识，参考化学药物的妊娠期分级理念，对中药妊娠期使用的安全性等级进行研究。
1妊娠期用药的分级理念和用药原则
20世纪60年代的“海豹儿”事件唤醒了全世界对妊娠期用药安全性的重视。研究认为，由于药效学及药动学方面的特点，妊娠期用药可能会对胎儿造成不良作用，而药物的脂溶性、药物的剂量或接触时间、药物和受体的亲和力、用药时胎龄等因素会影响这种不良作用的强弱。1979年，美国食品和药品监督管理局（food and drug administration，FDA）根据药物对胎儿的危险性将其划分为A，B，C，D，X的5个等级，成为世界卫生组织和多数国家采用的参考标准。这种等级化的药物安全性理念为临床选药用药提供框架性的指导。一般情况下，可选用A，R类药物，谨慎选用C，D类药物，禁用X类药物。
在等级化的安全性理念基础上，同时衍生出妊娠期用药的基本原则：①孕期可用可不用的药物尽量少用，单药有效时避免联合用药，用疗效肯定的老药而不用安全性未知的新药：②根据孕周时间决定是否用药，妊娠早期不用C，D类药物，如果治疗能推迟，应推迟至妊娠早期之后；③小剂量有效时不用大剂量，应通过调整剂量降低药物可能的损害程度；④严格注意用药疗程，注意及时停药；⑤如果妊娠早期使用过明显致畸的药物，或病情急需不得不使用肯定对胎儿有危害的药物时，应终止妊娠。
2妊娠期使用中药等级化体系的理论基础
与前相应，构建妊娠期使用中药的分级体系，需要两方面内容。其一，需要划分药物安全性等级，并确定不同中药的安全性高低。其二，需要拟定妊娠期合理使用中药的基本原则，尽可能涵盖影响胎儿和母体安全的所有因素。
2.1划分安全等级：妊娠禁用、忌用和慎用概念本就具有等级化内涵 “妊娠禁忌药”的概念始于《神农本草经》的“堕胎”药（例如牛膝、瞿麦），并随着历代本草的发展不断总结拓展和延续，从宋代起为了提升其重要性，防止对妊娠患者误投或过投攻伐性药品而更名为“妊娠禁忌药”，并以歌诀的形式强化传承。妊娠禁忌药品种数目也不断发展，《本草经集注》收录“堕胎药”41种，《本草纲目》收录妊娠禁忌药84种，而《中药药性论》收集整理得到的妊娠禁忌药已达716种。在分类方面，历版《中药学》教材将妊娠禁忌药分为禁用药和慎用药2类。其中，禁用药多属于剧毒药，或药性作用峻猛之品，或堕胎作用较强的中药，例如雄黄、斑蝥、麝香等；而慎用药则主要是一些活血化瘀药、行气导滞药和攻下药等，例如红花、大黄、附子等。与此同时，历版《中国药典》也收录了多种妊娠禁忌的成方制剂，且更加细化地分为禁用、忌用和慎用3类。据统计，2010年版《中国药典》标注孕妇禁忌的355个品种中，禁用117种，包括牛黄解毒片七厘散等，忌用74种，包括云南白药、桂枝茯苓胶囊等，慎用144种，包括木香顺气丸、强肾片等。由此可知，仅从药物性效峻烈程度考虑，或从单字意思来看（“禁”为禁止，“忌”为认为不适宜而避免，“慎”为小心谨慎），禁用和忌用的危险性高于慎用。
2.2划分安全等级：若干妊娠食疗方显示了部分中药较高的安全性 日常生活中的很多食材同时又是药材，例如姜枣、黑芝麻、海带、蜂蜜等，妊娠期妇女一般都服用过上述药食两用食材，且很多食疗方法还是妊娠期应对轻度身体不适的首选方案，例如感冒初期时的葱姜粥，便秘时的蜂蜜梨水，胸闷气滞时的紫苏汤等。实际上，从敦煌遗书中的妇产科古医方开始，药食同源疗法就是调理胎产疾病的重要方法，形成了近2000多年食疗调理胎产疾病的历史。有研究显示，176首妊娠食疗方中出现频次最高的前10位食物为粳米、糯米、鲤鱼、鸡蛋、鸡肉、赤小豆、黑豆、猪肉、山药、冬瓜，出现频次最高的前10位药物为生姜、苎麻根、陈皮、胡椒、生地黄、白术、熟地黄、葱白、艾叶、山药。2002年国家卫生部发文规定了87种既是食品又是药品的药材名单，例如山药、山楂、姜、枸杞子、菊花、枣、昆布（海带）木瓜、黑芝麻、蒲公英、蜂蜜、花椒、紫苏叶、金银花等。2014年又新增了芫荽（香菜）、玫瑰花等15种，为食疗药物的选择提供了一定依据由此可见，部分中药（至少包含大部分药食两用药材）在妊娠期正常服用的安全性程度较高，也可以选择性地用于一些疾病轻症的治疗。
2.3拟定用药原则：遵循“有故无殒，“衰其大半而止”的用药理论 “有故无殒”理论始见于《素问·六元正纪大论》，原文为“黄帝问曰：妇人重身，毒之何如？岐伯曰：有故无殒，亦无殒也。帝曰：愿闻其故何谓也？岐伯曰：大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”。 这种治疗理念的核心思想至少包括：①“有故”指不应在“无故”时用药，即核实治疗用药的必要性，关注辨证论治和无指征滥用补益药清热药活血药和毒烈饮片的情况。对于妊娠期人群，不仅要关注母体的病证类型，还要关注病证的程度和治疗时机，区分轻症和重症用药，区分早期和晚期用药。②“衰其大半而止”指强调用法用量的适度性，药物的药力达到祛除大半病邪即可，不可过度。因为中药的性效表达会随着用量的增加而增强，但其安全性风险也在累积。目前尚缺少针对妊娠期妇女使用中药的剂量参考范围或剂量阈值的准确数据界定，应逐步积累并形成规范化表达。③文献也记载了很多妊娠禁忌药用于妊娠期疾病治疗的方剂。对于这种情况，由于药材基源炮制、患者机体状态和现代人文法律等若干复杂因素的存在，应在有丰富临床经验医师的指导下，选择性地谨慎用药。例如《金匮要略》“妊娠病篇”8首经方用到妊娠禁用药或慎用药，包括附子汤证之用附子、干姜人参半夏丸证之用半夏、当归芍药散证之用川芎等。
2.4拟定用药原则：关注生殖毒理、循证药学等现代研究，警惕未知风险 不可否认，传统妊娠禁忌理论的形式和内容有一定局限性，不能满足临床对于中药妊娠期选药用药的需要。所以，从更为规范和全面的角度，关注中药妊娠期安全合理用药的现代科学（药理学、生殖毒理、循证药学等）研究也很必需，包括阐明传统妊娠禁忌药的现代科学实质，开展中药致畸、致突变、致死胎等生殖毒性研究，从循证医学角度分析妊娠期使用中药的安全性和有效性等。例如，有研究收集了3338篇中药治疗妊娠期妇女各类疾病的临床文献，其中包括针对妊娠早期流产、不孕不育、免疫障碍、高血压、糖尿病等病证的正面治疗临床试验文献近3000篇，但是超过90%的研究未纳入安全性指标。该研究得出结论，中药对于妊娠期母亲和胎儿的潜在不良作用未知，但“并非没有风险”。另一些文献也表明，虽然动物实验显示出妊娠期使用中药导致的不良妊娠结局似乎比较常见，但也是由于临床试验数据不足，“安全性或危险性的结论仍然不能确定”。同时，对于未知风险的警惕不仅来自循证药学的结论，一些发表在非学术性或学术性期刊上的药害事件报道也足以振聋发聩。例如，妊娠期妇女服用中药“保胎、转胎”但却导致流产或先天性心脏病患儿，因便秘服用芒硝和润肠片导致流产等。
3妊娠期使用中药的安全性分级
在以上理论准备基础上，笔者尝试进行妊娠期用药的安全性分级，划分药物安全性等级并拟定合理用药原则（表1），为妊娠期合理使用中药提供参考。
3.1药物安全性分级 ①禁用药物。经规范化实验证实药物或其中某一类化学成分具有较显著的致畸、致突变或致死胎作用，或是古今公认的毒性饮片。此类药物使用后直接会对胎儿甚至母体的健康发育造成不可逆转的不良影响，故不论证型如何，此类药物应禁用。但是，可以作为孕妇生命危险的抢救用药使用，且应在使用后中止妊娠。②忌用药物具有明显“堕胎”致流产作用的药物，但却可能并不具有致畸、致突变的毒性，例如大部分药性强烈的活血化瘀类药物，以及历代作为中止妊娠的其他药物。此类药物使用后最明显的作用即是致流产，较少有其他方面的不良影响。③慎用药物。此类药物不具有禁用药那种强烈的毒性或明显的致畸作用，也不具有忌用药那种强烈的致流产作用，但却具有传统意义上的活血化瘀、破气消滞、清热泻下、辛温走窜等功效，可能影响胎儿的正常发育，故需在病情允许的情况下对证谨慎使用。④药食两用药物。此类药物安全性较高，生活中常作为食材或调味料，例如粳米、大葱、生姜、紫苏等，平时即可适当服用，在出现感冒、便秘等轻度不适时可作为首选。⑤“灰色地带”药物。此类药物处于禁用慎用药物与药食同源药物之间，既不是药食同源药材，也没有证据证明其生殖毒性或致流产作用，需要根据新的临床认识或实验证据不断定位，例如多数补益中药等。
同时，这种安全性也可以根据不同孕周、不同年龄、不同炮制、不同剂型等条件进一步细化。例如，某些药物在妊娠前3个月属于禁用而在中晚期属于慎用，某些药物的口服剂型属于慎用而静脉注射剂型则属于忌用，某些药物入汤剂属于慎用而制成中成药则属于可用范围等。
3.2合理用药基本原则 ①辨证用药 妊娠期使用中药时，一定要依据辨证论治体系诊断和用药，避免盲目用药或尝试用药，杜绝自行用药。另外，孕妇保健品种类也很多，参差不齐，选用应极为谨慎。②减少药物暴露。一般原则是，能不用药就不用药，能少用药就少用药，能单药治疗就不配伍治疗，尽量避免在妊娠早期用药。密切关注药物的用法用量和疗程，注意及时停药。中药复方汤剂要严格遵照医嘱煎煮、保存和使用。③保证药物质量。一定要在正规药品销售门店或医疗机构购买药品，避免使用不明来源的药物。众所周知，中药饮片、中成药的掺假掺伪问题已十分严峻，在妊娠期这样的特殊生理阶段，应增加对于药品质量的额外关注④向医师和药师咨询。在使用任何中药之前，均应向中医师或中药师咨询，避免自行用药。北京市医管局下属医疗机构已经全面实现门诊用药咨询中心的运营，咨询方式包括面对面、电话、网络等，提供了诸多便捷方式。⑤密切监测胎儿情况。无论是否使用药物，妊娠期妇女出现不适时，均应密切监测胎儿情况，例如胎心监测、宫压监测等，避免因为疾病或药物影响胎儿的正常生长发育。⑥中西药物应全面考量。前已述及，很多西药在妊娠期使用的安全性和危险性是明确的，选用策略是已知的，在特定病证治疗阶段，可以优先选用安全性较高的西药治疗。即在妊娠期用药时，应全面考量中西药物的安全性。
4讨论
本文基于现有认识，尝试进行妊娠期使用中药的安全性分级，通过潜在不良后果和可选择性区分不同中药的安全性程度，为临床选药用药提供参考。但是，中药治疗过程非常复杂，除了理论基础，农药、化肥的使用，土壤、水质重金属含量，以及掺假、掺伪等非药物治疗性因素，也会对胎儿造成不良影响。同时，真实患者病证非常复杂，妊娠高血压、甲状腺功能减退、习惯性流产等疾病本身就会对胎儿造成影响，需要服用药物来控制和缓解。所以，临床医师、药师应了解妊娠期中药安全性，保证母体、胎儿、产程的健康顺利。
