【摘要】 目的：研究阳痿确切有效的诊疗方法及诊疗规范。方法：应用循证医学方法。通过文献检索采集证据，依据Delphi分级方法确定推荐级别及推荐强度，从定义、诊断、辨证、治疗、调摄及预防六方面进行证据比较及选择。结果：将阳痿分成肝气郁结证、湿热下注证、瘀血阻络证、心脾两虚证、心肾惊恐证、肾阳不足证、阴虚精亏证、脾胃虚弱证，分别应用逍遥散、龙胆泻肝汤、少腹逐瘀汤、归脾汤、安神定志丸合六味地黄丸、右归丸、二地鳖甲煎、加味保和丸治之，并配以中成药、外用药、针灸等疗法，嘱以调摄及预防方法，形成了诊疗规范。
【关键词】 阳痿； 循证医学； 诊疗规范
阳痿，现代医学称之为阴茎勃起功能障碍，是临床常见病。阳痿可分心因性和器质性，心因性阳痿在ICD-10中被分类在精神和行为障碍之中，即：精神和行为障碍—非器质性障碍疾病引起的性功能障碍—生殖器反应丧失—勃起障碍（心因性阳痿）（F52.2）之中，为精神疾病[1]。关于阳痿的诊断和治疗，文献记载丰富，临床疗法很多。临证实践表明，很多疗法效果肯定，但也有些疗法效果不佳。为了去伪存真，去粗取精，总结出真正有效的治疗方法，规范阳痿的辨证论治，国家中医药管理局、中华中医药学会神志病分会组织实施了《阳痿中医临床指南》的编写工作，通过循证医学方法，总结出确切有效的辨证论治方法。本文是从文献中搜寻有效疗法的证据，是《阳痿中医临床指南》编写的文献部分。
1循证原则与方法
1.1文献检索
利用检索工具，采取人工检索和计算机检索、网络检索相结合的方法查询相关文献。其中古代文献资料主要通过《中华医典》（湖南电子音像出版社出版，收集了703部古医籍）、《古今图书集成医部全录》以及大学、医院图书馆检索查找。现代期刊文献主要在“万方数据库”、“同方数据库”检索查找。为保证查全率，以阳痿、阳萎、阴茎勃起功能障碍、阴痿、阴茎不举、筋痿、阳事不用作为检索词，从多种途径查找。现代其他文献主要参考了国家中医药管理局1994年6月28日发布的《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》、各版中医全国教材，以及现代医学的相关指南、标准、主要教材等。
1.2证据选择
证据的采集主要为随机临床试验，还包括同期对照研究、历史对照研究、病例报道、非对照研究。
1.3证据及推荐建议级别
本指南采用2001年国际感染论坛（ISF）提出的Delphi分级标准，确定推荐建议的级别，见表1。
（1）推荐级别或推荐强度：分为A，B，C，D，E 5级。强度以A级为最高，并依次递减。所谓推荐级别或推荐强度只是指文献的支持程度，并不代表特别建议。（2）样本：大样本为≥100例的高质量的单篇随机对照试验报道或系统综述报告，小样本为<100例的高质量的单篇随机对照试验报道。（3）随机分组序列的产生方法：依据Jadad量表评分，通过计算机产生的随机序列或随机数表产生的序列为2分。试验提到随机分配，但产生随机序列的方法未予交代为1分。半随机或准随机试验，指采用交替分配病例的方法如入院顺序、出生日期单双数为0分。（4）双盲法：描述了实施双盲的具体方法并且被认为是恰当的，如采用完全一致的安慰剂等为2分。试验仅提及采用双盲法为1分。试验提及采用双盲，但方法不恰当，如比较片剂与注射剂而未提及使用双伪法为0分。（5）退出与失访：对退出与失访的病例数和退出理由进行了详细的描述为1分。没有提到退出与失访为0分。（6）辨证部分也可不依据“Delphi分级标准”标注证据分级和推荐意见级别。若有高质量的诊断性试验或中医证候辨证分型研究的文献，可直接作为参考文献标注在相关的内容处。
1.4检索结果
阳痿文献及Delphi分级见表2。
表2阳痿文献及Delphi分级关键词文献总数Delphi分级Ⅰ-Ⅲ级文献Delphi分级Ⅰ 级Delphi分级Ⅱ 级Delphi分级Ⅲ 级阳痿123篇42篇14篇244篇阳萎9篇3篇0篇12篇阴茎勃起功能障碍27篇5篇2篇21篇阴痿12篇0000阴茎不举40000筋痿180000阳事不用50000
对检索的198篇文献进行再筛选，选出高质量的支持文献16篇，并对其进行jadad评分，其中5分1篇，2分1篇，1分3篇。
2循证结果
2.1定义[2-5]
成年男子行房时阴茎不能勃起，或勃而不坚，或坚而不久不射而痿，持续6个月。
2.2诊断与鉴别诊断[2-10]
2.2.1诊断要点主要临床表现是性成熟男性虽然有性要求，但性生活时阴茎不能勃起，或虽然能够勃起但不够坚硬，或虽然勃起坚硬但不够持久，阴茎不能在阴道中射精以完成性交。
2.2.2实验室及其他辅助检查必要时可以做夜间阴茎涨大试验、阴茎肱动脉血压指数、阴茎海绵体注射血管活性药物试验、阴茎海绵体测压、阴茎海绵体造影、阴茎勃起功能障碍的神经检测、性激素水平测定、阴茎血管彩色超声检查等。
2.2.3鉴别诊断①与早泄鉴别。早泄的患者性生活持续时间很短，阴茎很快萎软，当与阳痿鉴别。阳痿有一种表现是坚而不久，即性生活开始时阴茎勃起坚硬但中途萎软，阳痿的阴茎萎软特点是没有射精，是勃起障碍，而早泄的患者阴茎勃起功能障碍正常，只是射精过早，是射精后勃起阴茎的自然消退而已，非勃起障碍，因为男性射精后阴茎都会出现萎软，性学上称之为不应期，而阳痿的坚而不久则不是不应期所致。②与假性阳痿鉴别。男性在疲劳或心情压抑时可能偶尔出现阴茎不能勃起，容易被误认为阳痿，实乃男性生理波动，而阴茎不能勃起只有持续一段时间，一般在6个月以上才可诊断为阳痿。
2.3辨证[2-10]
阳痿的辨证，要在辨清病性、病位及病因。病性当分虚实，病位当明脏腑，病因当知寒热。本指南中的证型为临床中常见的基本证型，还有其他兼证，多由这些基本证型相兼而成，本指南虽未列入，但临床中应灵活辨证方可。
2.3.1肝气郁结证症见：阴茎不能勃起，或勃而不坚，或坚而不久，情志抑郁，善长太息，胸胁胀满或窜痛，食少纳差，舌淡红，苔薄，脉弦细。
2.3.2湿热下注证症见：阴茎不能勃起，或勃而不坚，或坚而不久，阴部潮湿臊臭，胸胁胀满，肢体困重，目涩口苦，小便短赤或滴白混浊，大便粘腻不爽，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
2.3.3瘀血阻络证症见：阴茎不能勃起经久不愈，少腹、睾丸刺痛，会阴胀感，肌肤粗糙失润，舌质暗，或有瘀斑瘀点，脉沉涩。
2.3.4心脾两虚证症见：阴茎不能勃起或勃而不坚，劳累后加重，精神不振，抑郁消沉，心悸乏力，少寐多梦，面色无华，食欲不振，少气懒言，周身倦怠，腹胀便溏，舌质淡，苔白腻，脉细无力。
2.3.5心肾惊恐证症见：阴茎不能勃起，或因惊恐所致，或房事时心悸怔忡，胆怯多疑，精神苦闷，失眠多梦易惊，腰膝酸软无力，舌质淡，苔薄，脉弦细。
2.3.6肾阳不足证症见：阴茎不能勃起或勃而不坚，形寒肢冷，腰膝酸软，性欲淡漠，面色晄白，精神萎靡，头晕耳鸣，滑精早泄，小便清长，舌质淡润，舌体胖，苔薄白，脉沉细无力。
2.3.7阴虚精亏证症见：阴茎不能勃起，腰膝酸痛，遗精盗汗，眩晕耳鸣，失眠健忘，形体消瘦，尿赤便干，舌质红少津，脉细数，或阴茎细小，或无胡须，或无睾，他症可如常人。
2.3.8脾胃虚弱证症见：阴茎不能勃起或勃而不坚，身体倦怠，四肢沉重，性欲低下，食少纳差，脘腹饱闷，舌质淡，苔白腻，脉沉弱。
2.4治疗
2.4.1治疗原则（推荐级别E）[4，11，12]阳痿的治疗，应明确病因，辨证论治，同时还应重视体质的强弱，年龄的长幼。单纯肾阳亏虚者不多见，而世风重温补，过用温肾壮阳之品可导致复杂的变证，尤其要引起注意。
2.4.2分证论治
2.4.2.1肝气郁结证（推荐级别：E）[13，14]治法：疏肝解郁，行气振痿。主方：逍遥散加减。常用药：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、炙甘草、煨姜、薄荷。加减：胸胁灼痛，口干口苦，肝郁化火者加丹皮、栀子；两目干涩，小便黄赤，化火伤阴者加黄精、天门冬、麦门冬。
2.4.2.2湿热下注证（推荐级别：E）[15，16]治法：清肝利胆，化湿振痿。主方：龙胆泻肝汤加减。常用药：龙胆草、生地黄、当归、柴胡、泽泻、车前子、木通、黄芩、栀子、甘草。加减：小便短赤重，偏于热者加淡竹叶、滑石、黄柏、苦参；阴部湿痒重，偏于湿者加茯苓、萹蓄；精液有血者加大蓟、小蓟；后期湿热已除，苦寒之品当减，少加沙苑蒺藜、菟丝子。
2.4.2.3瘀血阻络证（推荐级别：C）[17-18]治法：活血化瘀，通络振痿。主方：少腹逐瘀汤加减。常用药：小茴香、干姜、延胡索、没药、川芎、官桂、赤芍、五灵脂、蒲黄、当归。加减：疼痛重者加金铃子、蜈蚣；烦躁易怒者，瘀久化热，加知母、黄柏。
2.4.2.4心脾两虚证（推荐级别：E）[19]治法：养心健脾，益气振痿。主方：归脾汤加减。常用药：白术、茯苓、黄芪、龙眼、酸枣仁、人参、木香、炙甘草、生姜、大枣。加减：伴心悸不宁者加生龙骨、生牡蛎；纳差者加神曲、麦芽、山楂。
2.4.2.5心肾惊恐证（推荐级别：E）[20-21]治法：镇心益肾，宁神振痿。主方：安神定志丸合六味地黄丸加减。常用药：茯苓、茯神、人参、远志、石菖蒲、龙齿、熟地、山药、山萸肉、泽泻、丹皮。加减：心悸怔忡，失眠多梦易惊重，偏于心神被扰者加琥珀、朱砂、合欢；腰膝酸软重，偏于肾虚者加杜仲、肉苁蓉、海马、锁阳。
2.4.2.6肾阳不足证（推荐级别：C）[22]治法：温肾补命，壮阳振痿。主方：右归丸加减。常用药：熟地、山药、枸杞子、鹿角胶、菟丝子、杜仲、山萸肉、当归、肉桂、制附子。加减：阳虚重者，加淫羊藿、阳起石；气虚重者加人参、黄芪。
2.4.2.7阴虚精亏证（推荐级别：C）[23]治法：填精补肾，滋阴振痿。主方：二地鳖甲煎加减。常用药：生地、熟地、菟丝子、茯苓、枸杞子、五味子、金樱子、生鳖甲、牡蛎、牡丹皮、丹参、天花粉、川续断、桑寄生。加减：心烦不寐，夜卧不安、梦遗、小便短黄之阴虚火旺者加知母、黄柏；健忘、耳鸣重者加黄精、龟板以填精补髓。
2.4.2.8脾胃虚弱证（推荐级别：E）[24]治法：健脾益胃，益气振痿。主方：加味保和丸。常用药：神曲、山楂、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子、党参、白术、甘草、山药。加减：纳差者加麦芽；大便溏者加肉豆蔻。
2.4.3中成药
2.4.3.1疏肝益阳胶囊每次4粒，每日3次，用于肝气郁结所致的阳痿。（推荐级别：C）[21]
2.4.3.2龙胆泻肝丸每次6g，每日2次，用于湿热下注所致的阳痿。（推荐级别：E）[4]
2.4.3.3血府逐瘀丸每次9g，每日2次，用于瘀血阻络所致的阳痿。（推荐级别：E）[22]
2.4.3.4归脾丸每次9g，每日2次，用于心脾两虚所致的阳痿。（推荐级别：E）[4]
2.4.3.5朱砂安神丸每次6g，每日2次，用于心肾惊恐所致的阳痿。
2.4.3.6赞育丹每次9g，每日2次，用于肾阳虚所致的阳痿。（推荐级别：E）[23]
2.4.3.7六味地黄丸每次9g，每日2次，用于肾阴虚所致的阳痿。（推荐级别：E）[4]
2.4.3.8参苓白术散每次6g，每日2次，用于脾虚胃弱所致的阳痿。（推荐级别：E）[4]
2.4.4外用药
2.4.4.1肾虚者用蛇床子、韭菜子、淫羊藿、蜂房等量，煎水候温浸泡阴茎，每晚1次，每次15～20min。（推荐级别：E）[4]
2.4.4.2湿热者用蛇床子、千里光、土茯苓、苦参、马鞭草适量，煎水候温浸泡阴茎，每晚1次，每次15～20min。（推荐级别：E）[4]
2.4.5针灸
选关元、气海、中极、足三里、肾腧、肝腧、命门、三阴交等，每次选3～5穴针刺，留针20～30min，或加灸。（推荐级别：C）[24]
2.5调摄与预防（推荐级别：E）[11-12]
2.5.1调情志心情开朗，少怒少思，清心寡欲。在心情抑郁或疲劳时，偶有阴茎勃起困难，勿惊慌紧张，尤其是妻子应关心体贴，切勿冷言讥讽。
2.5.2调饮食起居勿以酒为浆、以妄为常，勿过食肥甘厚味，应饮食有节，起居有常，加强锻炼，保持身体健康，精力旺盛。
2.5.3节房劳勿恣情纵欲、好色无度，勿服食壮阳催情之剂，勿在疲劳时行房事。
参考文献
[1]世界卫生组织（北京协和医院，世界卫生组织疾病分类合作中心编译）.疾病和有关健康问题的国际统计分类（第十次修订本）.北京：人民卫生出版社，1996：288.
[2]国家中医药管理局发布（中华人民共和国中医药行业标准）.中医病证诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994：28.
[3]周仲瑛.新世纪全国高等中医药院校规划教材·中医内科学.北京：中国中医药出版社，2003：376-383.
[4]秦国政.新世纪全国高等中医院校创新教材·中医男科学.北京：中国中医药出版社，2012：223-232.
[5]郭应禄，胡礼泉.男科学.北京：人民卫生出版社，2004：574.
[6]毕焕洲.新世纪全国高等中医院校创新教材·性医学.北京：中国中医药出版社，2008：76-97.
[7]秦国政.阳痿中医发病学和证候学规律新探.中国医药学报，1999，14（6）：33-37.
[8]秦国政.勃起功能障碍（阳痿）中医发病学规律研究.云南中医学院学报，2003，26（4）：5-9.
[9]张春和.从肝论治阳痿的理论基础.云南中医中药杂志，2009，30（8）：69.
[10]庞保珍，庞清洋，赵焕云.中医药治疗阳痿研究进展.中国性科学，2009，18（4）：31-33.
[11]王琦.王琦男科学.郑州：河南科学技术出版社，1997：245-277.
[12]徐福松.徐福松实用男科学.北京：中国中医药出版社，2009：287-308.
[13]陈开红.逍遥散加味治疗阳痿32例疗效观察.浙江中医药大学学报，2009，33（6）：840.
[14]郭国让.逍遥散加减治疗阳痿123例.中国中医药资讯，2011，3（10）：319.
[15]张鹏.龙胆泻肝汤治疗阳痿36例.陕西中医，2000，21（3）：113.
[16]傅陆.龙胆泻肝汤加减治疗阳痿86例.国医论坛，2003，18（1）：27.
[17]魏建红，张志忠，古剑.少腹逐瘀汤加味治疗糖尿病阳痿40例.浙江中医杂志，2011，46（5）：346.
[18]温泉盛，陈代忠.少腹逐瘀汤加减治疗前列腺痛所致阳52例.浙江中医杂志，2005，40（12）：526.
[19]高尚社.国医大师任继学教授治疗阳痿验案赏析.中国中医药现代远程教育，2011，9（22）：3-5.
[20]金保方，李相如，周翔.徐福松教授辨治阳痿经验.南京中医药大学学，2008，24（5）：292-295.
[21]吴宏东.王琦教授“阳痿从心肝肾同治”的思路与经验.北京中医药大学学，2007，30（10）：717-718.
[22]朱锦祥.右归丸加味治疗阴茎勃起功能障碍30例.福建中医药，2005，36（3）：43.
[23]应荐，徐福松.滋阴法为主治疗肾虚型勃起功能障碍临床观察.上海中医药大学学报，2005，39（5）：37-39.
[24]郭中良.吉良晨治疗阳痿的经验.北京中医，2006，25（12）：718-719.
[25]王琦，杨吉相，李国信，等.疏肝益阳胶囊治疗勃起功能障碍多中心随机对照试验.北京中医药大学学报，2004，27（4）：72-75.
[26]张二峰，张振卿.血府逐淤口服液治疗功能性阳痿68例.实用中医药杂志，2005，21（9）：528-529.
[27]何念善，朱强，滕小林.赞育丹治疗阳痿80例.实用中医药杂志，2004，20（7）：364-365.
[28]韩宇健.温针灸治疗阳痿30例临床观察.长春中医药大学学报，2011，27（6）：1017-1018.
[29]杜位良，卢鸿雁，姜睿，等，振阳汤治疗不同肾虚证型阳痿的临床观察.中国现代医生，2012，50（1）：68-70.
