DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.19.015
[摘要] 《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号，以下简称《意见》）实施以来，养老服务体系投入力度及“十三五”养老服务体系建设成绩显著，统筹推进养老服务业综合改革试点工作扎实推进，健康与养老服务重大工程——“医养结合”新型养老模式已经成为当今养老服务业发展方向，为更好推进这种模式发展，从政府到地方，应尽快研究出台相关政策，加快制定政策措施、进一步加大投入力度、鼓励集团化发展、明确服务对象和内容、创新管理模式加大扶持力度，提升养老业整体服务水平。
[关键词] 医养结合；养老模式；医疗保险
[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）07（a）-0015-03
健康是老年人养老面对的关键问题。在一定意义上，如何获得基本养老保障以及高质量的医疗保障和服务资源，成为影响老年人选择养老方式的关键因素[1]。推动医养结合是我国推进养老服务体系建设的一项重点任务。国务院出台的《关于加快发展养老服务业的若干意见》和《关于促进健康服务业发展的若干意见》对养老服务和医疗卫生服务结合提出了明确要求，既要为居家社区养老的老年人提供健康管理等公共服务，也要为入住养老机构的老年人，特别是慢性病老人、恢复期老人、残障老人以及绝症晚期老人提供养老和医疗相融合的服务[2]。该文以三线城市江苏省连云港市为例，进行医养结合服务项目纳入医保的可行性分析
1 现状及存在问题
截至2015年底，连云港市常住人口中65岁及以上人口为47万人，占常住人口的10.51%，比5年前上升了1.33%。按国际标准，当65岁以上老人占总人口比重达7%，即视为老龄化社会的到来。当前，该市人口老龄化程度在明显加重，随之而来的老年人健康问题应该成为我们关注的一个重点。据调查，带病生存的老年人数量持续增加，不仅慢性病患病率高，而且失能失智、需要长期护理服务的老人占有一定比例，他们对医疗卫生服务需求和生活照料需求叠加的趋势越来越明显，养老支出的经济压力也越来越大。但由于医养照护等费用长期无法纳入医保，“一人失能、全家失衡”的情况成为许多困难家庭的真实写照，使许多失能老人无力保持最起码的尊严。着力解决老年人的养老照护等费用问题、将医养结合服务的相关项目纳入医保，发挥医保的支持保障作用是当前亟需解决的主要问题，也是更好地惠及民生的重要制度性措施[3]。
“医养结合”是一种有病治病、无病疗养、医疗和养老相融合的新型养老模式，其优势在于整合医疗和养老方面的资源，实现医养互通，为老人提供持续性的医疗、护理、养老、康复等一体化的服务[4]。当前实行“将医养结合服务项目纳入医保”还面临着以下一些问题。
1.1 养老费用高
随着老人年龄的增长，机体功能退化，老年人口患病几率高，且自然病程长、康复慢、容易复发，对医疗、护理和康复的依赖性强，尤其对于持续性、综合性、长期性的照护需求明显增强。由于就诊次数多、频，医疗护理等费用呈“刚性”上涨特点，老人医养费用负担明显加重。
1.2 养老机构与医疗机构对接难
由于行政管理体制原因，医疗机构属于卫生计生部门管理，养老机构归民政部门管理，涉及医保费用报销的由人社部门主管，分而治之的格局导致医、养两张皮，医和养的资源不能充分有效融合，养老机构和医疗机构功能单一，养老机构“养老不医护”，医疗机构“治病不养老”，医疗保障难以覆盖到养老机构的护理和康复等领域，老人在医养融合机构里接受的服务，哪些内容可以纳入医保范畴，缺少政策性指导，导致医院难以与养老机构“无缝对接”，健康状况不佳的老人不得不在养老院、家庭和医院间奔波。
1.3 养老机构医保定点覆盖率低
目前，该市大部分养老机构和医疗机构互相独立，养老机构内设医疗服务较少，通常存在内设医疗机构层级低、诊疗范围狭窄、急重症病救治能力低等突出问题，只能为入住老人提供最初级的健康监测、康复治疗等医疗服务。而且对于养老机构而言，内设医疗机构会带来庞大的建设成本和运营成本，资金困难是难以逾越的鸿沟。同时，内设医疗服务的养老院也很难实现与医保对接，养老机构与医疗机构的双向转诊机制尚未建立。由于养老机构的养老服务不是诊疗项目，未被纳入医保范围，治病的“医保钱”就无法转为“养老钱”。有的老年人为享受医保报销，选择长期住医院，造成医保资金支付压力较重、医疗资源浪费，增加了养老成本，在一定程度上也阻碍了老人自由选择养老机构。
1.4 照护费用占比大且不可报销
目前，入住“医养结合”养老机构的老人医保费用难以全部报销。尤其是由于长期护理保险制度缺失，而医养的照护费用是老年医养费用中不可缺少的重要组成部分，退休老人如果仅仅依靠养老金并不足以支付医养费用。随着年龄增加，失能程度进一步恶化，照护费用占医养整体费用的比重逐步上升，因目前医养照护费等尚未纳入医保报销项目，这大大增加了老人的养老成本。
1.5 公立医院推行医养结合积极性不高
医养结合以养老服务为基础，更加强调医疗服务的突出重要性。因此，以掌握大部分医疗资源的公立医院推行医养结合服务具有能够为患病老人提供最为先进的诊疗设备、专业的医护人员、全面系统的学科支撑等优越性，患者也可以依据各自的医保类型，享受一定的医保报销比例。但在大多数公立医院开设专门的医养结合病区显得不太现实，因为大多数公立医院的医疗资源比较紧张，尤其是三级医院，基本处于供不应求、人满为患的状态。另一方面相对于医院的常规诊疗而言，医养结合型养老服务的利润较低、风险较高，因此公立医院在医养结合上的积极性普遍不高。医保资金压力大，面临资金监管难题。
2 对策建议
2.1 医、养要“无缝对接”
医养政策的创新、衔接，需要民政、卫生计生、人社、医保、财政、物价等多部门加强协作，应尽快联合出台统一政策，明确医养结合服务机构的服务性质、服务范围、设置标准等[5]。对医养结合服务机构实施“卫生准入、民政扶持、医保定点”的措施，鼓励医疗机构开展养老服务，开设老年医疗护理床位，做到“医中有养”；鼓励养老机构增设医疗服务资质，做到“养中有医”；鼓励“养医结合”，让养老机构与医院建立联合体，医院延伸医疗服务，积极落实医师多点执业政策，让养老机构成为医院的病房，由医院派医护人员到养老机构进行医护和健康管理服务，承担养老机构的医疗服务功能；支持居家监护型养老的发展，搭建居家老人与医院的沟通平台，开设家庭“日间病房”，实行上门诊视、健康体检、保健咨询等服务[6]。同时应根据实际，适度放宽养老机构开办医疗卫生服务项目、医疗机构入驻养老机构和养老服务纳入医保范围的审批门槛，促进医疗服务与养老服务的顺利融合。
2.2 建立长期护理保险制度，缓解照护费用压力
要保障医养结合的可持续性，服务经费的制度性来源非常重要[7]。除了将医养结合中发生的“医”的费用纳入医保范围，照护费也应有制度保障。应把护理保险和医疗保险同时纳入社会保险，依托基本医疗保险制度，将“医养结合”养老机构纳入医保范围，并提高医保报销比例和扩大医保报销范围，让医疗机构想进入、能进入。通过开展长期护理保险试点，将老年养老照护费用适度纳入医保的报销范围[8]。在基本医疗保险体系架构内，实行医、护两个方面保障制度的适度分离，在制度保障功能上，基本医疗保险以疾病救治为主要目标，侧重保障参保人“病有所医”；长期护理保险以医疗照护为主要目标，侧重保障高龄、孤寡、特困、失能半失能、长期患有慢性病老人的“病有所护”，这既是对基本医疗保险制度的丰富、拓展和完善，还有助于减轻老年人看病负担、减少医保支付、加快养老机构发展，尽快实现医养融合[9]。
2.3 转变医保偿付结构，跟进医保报销管理
医保基金参与医养结合服务，承保范围除门诊和住院服务外，应涵盖预防保健、长期护理及康复服务、远程医疗服务等；应根据人群经济收入状况和健康需求特点，合理设计保障项目与偿付范围。对于一些通过医保定点审核的养老机构，要跟进医养结合的医保报销管理[10]。一方面，应当建立和完善医养结合养老机构准入、退出机制，明确老年照护的监督评估体系标准，通过严格的评估制度和奖惩制度予以约束；另一方面，在规范医保资金监督管理的基础上，有必要进一步完善医保结算方式、明晰养老与医疗的界限，避免医保资金浪费。
2.4 发挥多种保险作用，为“医养结合”护航
“医养结合”并非简单的“用医保养老”，而是涉及民政、医卫、社保等领域的交叉区域，相关部门应及时适度调整医疗保险政策，加大对老年人医疗保险的支出，建立分梯次的老年护理保障经费支付体系，缓解失能老人护理费用支出压力[11]；鼓励发展医疗商业保险，培育公众的商业保险意识，及早引导居民做出科学合理的医疗财务规划，拓宽全社会医疗保障资金来源，调动政府、社会、个人等社会资源参与医疗保障体系建设，形成政府、社会及个人共担健康医疗风险的格局。
3 小结
“医养结合”面临的各种问题，是我国目前养老服务业发展进程中亟需解决的瓶颈问题。如何搭建医疗联合体与养老服务的横向平台，建立健全社会养老服务长效机制，需要政府主导部门和各个行业更进一步的进行工作推进和不断探索，结合目前新医改政策，争取早日出台适于中国国情的可行、科学、实用性价比较高的“医养结合”养老政策，更好地惠及民生。
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（收稿日期：2016-04-09）
