【摘要】 肿瘤是指机体在各种致瘤因子作用下， 组织细胞增生所形成的新生物， 虽然对肿瘤的诊疗水平已较前明显提高， 但其发病率、死亡率仍居高不下， 早期发现、治疗、疗效评价、预后评估作为动态诊疗体系， 始终是临床研究的难点与热点。既往相关方法缺乏特异性、灵敏度及时效性， 循环肿瘤细胞（CTC）作为近年兴起的液态活检技术， 具有实时、方便、准确、微创的特点， 对肿瘤的早期诊断、临床分期、方案制定、疗效及预后评价均具有重要意义。
【关键词】 循环肿瘤细胞;临床研究;進展
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.18.108
近年来肿瘤发病率呈逐年上升趋势， 世界卫生组织（WHO）统计， 2020年， 每年约超过100万的人死于癌症， 成为人类健康的头号杀手， 严重威胁人类健康， 对社会、家庭生活造成严重负担。如何在早期及时准确诊断、发现患者的疾病进展并评判预后始终是临床研究的热点。
1 与诊断分期的相关性
传统的诊断方法如CT、磁共振成像（MRI）、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）等对肿瘤的评估不敏感， 很难发现早期和微小转移病灶， 如影像学检查无法发现早期微转移灶。血清学肿瘤指标如糖类抗原19-9（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原125（CA125）等虽有一定的预测价值， 但结果也仅能作为参考[1]。陈倩[2]选取北京天坛医院42例肺癌患者作为研究对象， 通过影像学及病理分期， 结合外周血中 CTC 数目， 对肺癌分期进行统计比较。显示 T1 期患者CTC数目大多以1～2个为主， T2～T4期患者中CTC数目以≥3个为主。Ⅳ期患者血液样本中均可检出CTC且个数均较Ⅰ、Ⅱ期高。提示CTC与肺癌的 TNM 分期具有相关性， 且分期越晚， CTC 个数越多。Schulze 等[3]对59例肝癌患者进行CTC 与巴塞罗那（BCLC）分期相关性进行分析， 发现在BCLC不同时期 CTC个数检出差异较大， BCLC分期越高CTC检出率越高， 预后越差; 同时CTC 水平与 甲胎蛋白（AFP） 呈正相关。
2 疗效评价的分析
Li等[4]的研究选取44例胃癌患者， 分别检测术前、术后及术后进行 6周期XELOX方案化疗血液中的 CTC 数目， 显示44例患者手术前血液中均存在一定数量的 CTC， 术后患者血液中CTC 数目较前相应减少， 尤其在术后恢复良好的患者中 CTC数目几乎检测不到， 且术后化疗后患者较仅术后患者CTC数目减少。提示CTC在手术及化疗后疗效评价中的价值。苏州大学杨阳等[5]课题组发现胰腺癌术后及高强度聚焦超声（HIFU）治疗后可增加血中CTC 检出数量， 可能诱发肿瘤扩散风险。2005年Ge等[6]用逆转录-聚合酶链式反应（PCR）扩增的方法研究肺癌患者放疗前后CTC计数的变化， 表明患者CTC平均数量在放疗后下降， 与临床疗效呈正相关。Lin等[7]通过对43例胰腺癌纳米刀肿瘤治疗系统（一种源于不可逆电穿孔技术Irreversible Electroporation， IRE）引起肿瘤细胞凋亡而不损伤正常结构成分的治疗后发现， 患者外周血进行IRE处理前1 d， CTCs的平均数量为（30.240±8.346）个;手术后7、30 d分别为（22.640±7.268）、（13.540±6.312）个， 呈梯度下降。对胰腺癌患者行氟尿嘧啶类药物为主的辅助化疗前后的血液样本进行检测， 发现治疗前80.5%（33/41）检测出CTCs， 而治疗后降至29.3%（12/41）。提示对患者的分层治疗， 以及监测对相关治疗的临床反应， 是一项很有前途的研究。
3 判断预后、复发、转移依据
Court等[8]纳入126例患者（100例胰腺癌患者、26例良性病变患者）， 78%的胰腺癌患者中检测到CTCs， 且CTC计数与疾病进展分期呈递增关系（P=0.42<0.01）;同时证实CTCs是胰腺癌预后独立的预测因子。Bidard等[9]报道 CTC 检测是局部晚期胰腺癌的预测工具， 79例患者外周血中 CTC的结果表明 CTC与胰腺癌不良预后有相关性。Meta分析纳入 9个相关研究的 623 例胰腺癌患者 CTC 情况， 显示可检出CTC的胰腺癌患者无进展生存期、总生存时间更短， 预后更差。Court等、Lapin等[11]的实验纳入病理明确诊断的胰腺癌患者， 予以和慢性胰腺炎及既往胰腺炎对照， 分别抽取其外周血， 检测胰腺癌患者及对照组外周血中的 CTC 数目， 结果显示胰腺癌患者外周血中 CTC≥3 个/7.5 ml， 症状严重者和影像学检查证实远处转移者外周血中 CTC≥5个/7.5 ml，
对照组中 CTCs数目几乎为 0。经过对比显示胰腺癌患者外周血中存在 CTC， 发生复发转移、预后较差者血液中 CTC 数目更多， 正常人的血液中则未检出CTC。揭示CTC检测在胰腺癌的预后评价中扮演着重要角色。有学者对肺癌（含小细胞、非小细胞肺癌）、肝癌和胆管癌以CellSearch System Veridex系统平台检测治疗前后CTCs数目并分析与患者预后的相关性， 进一步证明CTCs可作为肿瘤患者预后的独立指标。乳腺癌中更高的CTC计数提示肿瘤的生物侵袭性较强， 预后差。Sparano等[12]的试验在2007～2011年间纳入Ⅱ～Ⅲ期人类表皮生长因子受体2（HER-2）阴性乳腺癌患者， 患者接受手术切除后进行系统辅助治疗， 2018年4月对患者进行再次分析。547例患者中， 353例激素受体阳性的患者中有18例为CTC阳性， 353例患者中23例临床复发。CTC阳性和阴性组每人年复发率分别为21.4%和2.0%。多因素模型分析结果表明， CTC阳性， 复发风险增加13.1倍。23例复发患者中有7例在临床复发前出现CTC阳性， 中位生存时间2.8年。193例激素受体阴性的患者中有8例为CTC阳性， 其中只有1例出现复发。提示激素受体阳性乳腺癌诊断5年后CTC阳性为临床复发提供了信息。van der Toom等[13]对15例晚期和转移性前列腺癌外周血CTC采用免疫荧光测定， 均获得较高的CTC计数， 可作为判断预后不佳的依据。
4 个体化治疗
胃癌病理组织的异质性可导致胃癌标本HER-2的假阴性结果， Yokobori等[14]认为胃癌患者可通过筛查表达HER-2的CTCs选定诊疗方案， 做到对HER-2阳性胃癌患者的个体化治疗。在治疗中， 循环肿瘤细胞的核型表达具有特异性的意义：既可识别化疗药物对CTC亚型的敏感性， 又能判断CTC对治疗的变化。Li等[15]在对胃癌 CTC 中HER-2表达的研究中发现， 基于CTC水平的HER-2 检测与靶向治疗用药相关， 核型分析表明8号染色体不同倍体与紫杉醇、顺铂化疗敏感性存在相关性。检查CTCs中8号染色体的拷贝数， 为预测化疗疗效和监测化疗耐药性提供了可能的方法。8号染色体或HER-2表达的富集CTCs的表型和核型， 具有监测化疗耐药和评价非典型腺细胞（AGC）患者疗效的临床潜力。在无病理组织标本或难以获取的情况下， 外周血 CTC亚型表达可作为血液学替代方法进行检测。对原发或仅有淋巴转移的前列腺癌病理组织进行基因测序发现， 仅70%的基因突变发生;而在血CTCs中可检出90%的驱动基因和促转移相关基因存在， 提示CTCs可能作为新的治疗靶点。Misale等[16]在结直肠癌中发现循环肿瘤DNA（ctDNA）检测KRAS基因突变比影像学评估早10个月检测到复发。说明ctDNA有望在个体化诊疗中发挥一定作用。
5 检测手段
CTC的检测研究方向历经了CTC计数、亚型分析、组学探索、CDX模型（扩增移植模型）的演变等几个阶段， 朝着高（捕获效率高）、纯（杂细胞少）、全（覆盖不同分型、早期晚期各个阶段）、低（成本低）且自动化程度高的方向迈进。CTC细胞血液中存活个数少， 缺乏与其他血细胞的显著特异性， 通过外周血的检测存在一定难度， 多通过外周血细胞分选、富集后再进行免疫细胞化学法（ICC）检测， 可提高检测效率和检出率。富集方法包括特异性富集及非特异性富集两种。非特异性富集法包括细胞电学特征富集、过滤富集、密度梯度离心富集等;特异性富集法包括免疫磁珠富集法、CTCs芯片富集及纳米粒富集法。CellSearch是全球第一， 也是唯一一个经美国食品和药物管理局（FDA）批准的用于临床的检测产品， 由富集、分析两部分技术组成， 基于分子阳性选择， 利用抗体包被的磁珠来捕获上皮细胞粘附分子（EpCAM）阳性的细胞， 然后成像并计数。其优势在于自动化、准确可靠性， 但敏感性较低。Lianidou等[17]用MACS法检测42例乳腺癌患者外周血HER-2阳性CTC， 无转移的患者组阳性率为48.6%， 转移组为100.0%。流式细胞技术（FCM）富集后可进行多参数检测， 实验表明FCM可以显著提高检测的敏感性， 且可定量检测外周血中肿瘤细胞的含量。FCM缺陷是不能提供有关肿瘤细胞的形態学信息， 有学者据此认为对FCM数量检测后尚需要运用肿瘤特异性抗体进行ICC染色， 从形态学上确定肿瘤细胞。
外周血中CTCs检测， 有助于准确评估患者病情及分期， 为早期诊断提供证据， 判断患者预后， 评估治疗反应的有效性， 在患者出现耐药时及时反馈信息， 有助于及时改变治疗策略， 做到肿瘤的精准医疗。
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[收稿日期：2018-12-29]
