[摘要] 该文介绍了案例式教学应用于诊断学教学的具体方法、初浅的体会，就案例式教学法在诊断学教学中的应用作了初步的分析。比较了案例式教学与传统的教学方法的优缺点，和案例式教学在诊断学教学实施过程中存在的不足及须要注意的问题提出了解决办法。
[关键词] 案例式教学；诊断学；经验总结；教学方法
[中图分类号] R2-4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）01（b）-0119-04
[Abstract] This paper introduces the application of specific methods and experience in case based teaching of the diagnosis teaching，as well as introduces the preliminary analysis of application of the case based teaching method in teaching.In teaching process， the advantages and disadvantages of case based teaching and traditional teaching methods were compared， and put forward some solutions to the problems existing in the process of the implementation of diagnostic teaching and the problems that need to be paid attention to the solution.
[Key words] Case teaching； Diagnostics； Experience summary； Teaching method
案例教学法（case teaching method，CTM）是指教育者本着理论与实际有机结合的宗旨，根据教学目的，以案例为基础，教师把学生带入到一个事先设定好的案例情景中，通过启发式、提问式教学，让整个课堂的教师和学生都积极参与进来，带动师生之间以及学生和学生之间的多向互动，就此案例进行平等交流和研究讨论，达到构建和培养学生临床诊疗思维、逻辑推理和判断能力，以完成教学大纲规定的医学认知学习目标的方法[1]。案例教学法目前被广泛应用于医学、经济学等多种实践性较强的学科[2-3]。
传统教学模式即我们常说的“填鸭式”教学，强调的是教师教、学生学，属于单向式信息传递，学生在学习过程中处于被动接收知识信息的地位，而案例教学法则提倡将学生“学”（研讨）和教师“导”（引导）有机结合，“教”“学”平等，在传授知识过程中注重扩展学生思路、培养和提高学生的主动学习能力，属于研究性学习模式。临床医学是实践性、经验性很强的学科，而诊断学是连接基础医学和临床医学的重要桥梁，其教学效果直接影响到医学生的培养质量。案例式教学法在培养学生临床思辩维能力和临床疾病诊疗能力具有很好的优势，它提高了学生的学习积极性，尤其适合在医学教育中推广运用。
1 案例教学模式的理论依据
案例教学模式的提出是以当代教育前沿理论的学习与实践为基础。所谓案例教学模式，即是一种教师在教学大纲的规定范围内提前将要讲述的知识点进行备课，通过归纳总结后，提前设定特定病案并在医学教学中实施。在教师展示案例过程中对学生进行引导、启发，调动学生学习知识的主动性，组织所有在堂学生参与进来针对案例进行讨论，然后对所讨论的内容做归纳提练，教师对归纳提练不足的地方做补充，学生最后演练等一系列教学过程来实现医学教学目标的一种教学体系。
1.1 案例教学模式与现代教育学观念相符合
现代教育学观念[4-6]认为，在学习过程中，学生是学习和接受知识的主体，教学的终极目标是让学生拥有自主学习知识的能力，达到不教而学的目的，促进学生的全面发展。因此在教学过程中的重点在于教给学生主动的学习方法，学会用正确的学习方法理论来指导自己的学习过程，这就要求教师在教学过程中要善于调动学生学习医学知识的积极性和主动性，培养学生自主学习知识的能力，即着眼于培养学生终生学习、勇于探索、善于创新的知识能力”。在这一点上案例教学模式的目标与现代教育学观念的要求是一致的。
1.2 案例教学模式与“最近发展区域”理论相符合
由前苏联教育理论学家维果茨基提出的“最近发展区域”理论发现[7-8]：学生学习知识的发展程度有两种，即“现有知识发展水平”，指的是学生在目前知识领悟阶段能够独自完成学习知识任务，掌握知识、运用知识的能力和水平；“最近发展水平”指的是通过教师的引导或启发，学生在完成学习任务后所达到的掌握知识、运用知识的能力和水平。这两者之间的差距叫“最近发展区域”，最近发展区域空间越大，学生可提高能力的幅度也越大。在案例教学模式中通过启发和引导教学，把学生当做学习知识的主体，能够创造学生的“最近发展区域”。该模式通过教师提出相关问题，自主分析并讨论已设计好的病案，引发学生发自内心的的主动思考，从而提高学生掌握知识、运用知识的能力和水平。
1.3 案例教学模式和教学论原则相符合
案例教学模式以教学论为基础[9-10]，按照主客一体即学习者、知识、教授者相与为一的教学论，师生、学生之间是一种民主平等的共通体，依据“有教无类，教有法而无定法”的辩证思想，在当代先进的医学教育理论和教学思想的引导下，着力于构建符合医学学科特点的教学模式，使医学科学性与实践性统一结合，建立起一座由医学基础知识理论过渡到临床医学能力实际的重要桥梁。
2 传统教学模式存在的问题
传统的填鸭式教学方式采用最多的是讲授法，即教师单向的讲授知识，学生被动接受以教师的理解为主的二手知识，这种教学方法缺乏互动，这种单向的知识的灌输必然造成学生的惰性学习思维。而诊断学是一门实践性较强的科目，其所含的一些必要临床操作技能必须要求学生完成独自实践操作后才能很好地对这些医学知识的理解和掌握。因此单纯的诊断学知识讲授在医学教学中就显示出很大的局限性[11-14]，原因在于①讲授法对医学知识信息的传递是一种单向输送模式，以教师为主，学生为次，如同学生在记忆和模仿教师对知识的表演，必然造成学生思维和学习缺乏主动性，长时间或多次使用会造成学生在学习上的思想倦怠感和记忆疲劳感[15]。②对学生的主观能动性调动不够，无法使学生主动参与到对知识的理解和掌握过程中去，对所学医学知识缺乏举一反三的拓展能力，会影响到今后在临床实际工作中对所学知识的系统性的理解和工作素质的提高。
3 案例式教学法的含义
案例式教学法是模拟事先设定好的合理的医学案例情景，通过教师的启发，让学生在教师的引导、提问帮助下在这一特定的医学情景中进行分析、思考，同时在师生之间以及学生之间形成多向交流互动，最后运用所学医学知识做出决断，从而构建和培养学生独立的思考能力和实践能力的一种教学方式。该教学法在20世纪80年代末传入我国后，逐渐被越来越多的高校接受并广泛运用。与脱离现实情景的传统的填鸭式教学方式—讲授法相比，案例教学法的本质是构建和培养学生独立的思考能力和实践能力的交互式教学，它提供了合理的可融入的学习场景，教学重点在于培养学生能够积极发挥主观能动性，活学活用所学医学相关知识、医学相关基本技能解决医学问题的能力。
4 案例式教学法的应用
根据文献要求[16]采取以下措施：①将2012级临床班的42名学生分为6组，按照教师要求，每组由1名组长担负其他学生的学习教材、学习病案、学习资料的检索并组织分组讨论。②按照教育部颁发的教学大纲对诊断学某章节的教学规定，按照诊断学教材中的重点和难点等知识教学要求从实际临床工作中挑选真实病案，编写适合诊断学教学使用的临床病案场景资料。我们选用《中国科学院教材建设专家委员会规划教材·诊断学（案例版）》进行教学，该教材包含了以下几方面内容：知识介绍、临床常见问题、强化知识题、病案、课后问题等部分。通过狠抓教学大纲要求，力争使学生能很好地掌握重点、突破难点。③在上课前2至3天下发病案资料，针对病案提出相应问题，带教教师配合每组组长督促每组学生的自学内容和课前拟讨论内容。④在课堂教学中教师利用教学大纲规定的时间进行重点知识讲解后，各小组以事先设定好的合理的医学案例情景为基础，通过教师的启发，让学生在教师的引导、提问帮助下在这一特定的医学情景中进行分析、思考，经过讨论后选派代表表达针对该病案的见解和对涉及相关医学知识的合理应用，中间继续穿插教师合理的、必要的引导，同时其他学生可以进行补充或提出不同见解以形成在师生以及学生之间的多向交流互动。在此过程中，教师在启发和引导时要控制好课堂讨论节奏和时间应用，协调好各组讨论关系。最后教师总结本次课堂所提病案，针对讨论中体现出来的一些共同性和个性难点、疑点进行详细分析，根据教学大纲要求归纳总结本堂课的重点、难点，用一定的时间复习讲述本堂课所涉及到的医学概念、相关疾病的发病机制、临床表现、伴随症状、并发症和诊断要点，同时对各组的发言进行点评，指出不足之处，提出今后改进的要求。与此同时教师还可根据每组每位同学的发言情况，如语言组织能力、分析病案的临床思路、临床病案结论的准确性以及对相关医学知识的掌握情况当做评分依据进行评分，做为部分平时成绩。
5 案例式教学法的教学效果
通过案例教学，能够很好地带动学生的学习积极性，教师有意识地把学生置于医生的位置，通过病案讨论不但活跃了课堂氛围，而且使学生变被动学习为主动学习，激发了学生的学习兴趣和实践感。例如在消化系统症状的教学中，老师提出以下病例： 女性患者，50岁，因近10多天来，无明显诱因出现腹胀，进行性加重，伴恶心、纳差、小便黄，皮肤巩膜黄染，无呕吐、厌油、厌食，无呕血黑便，无畏寒、发热、腹泻，便血及下肢浮肿。患者20年前发现慢性乙型肝炎病毒携带，否认有其他病史，否认烟酒嗜好。体检：血压140/110 mmHg，心率115次/min，神志清楚，体型消瘦，测身高156 cm，体重48 kg，双肺呼吸音清，心率72次/min，律齐，全身皮肤巩膜黄染，有肝掌、腹部隆起，无胃肠型蠕动波，无腹壁静脉曲张，无包块，腹软，无压痛、反跳痛。肝脾未触及，Merphy（-），肝区，双肾区无叩痛，移动性浊音（+），肠鸣音4次/分。医生建议行腹部CT，结果示脾增大，大量腹水，肝功能化验：总胆红素129.9 μmol/L，直接胆红素70.6 μmol/L，间接胆红素59.3 μmol/L，AST341 u/L，ALT185 u/L，ALP661 u/L。心理社会评估结果：患者及患者的亲属（丈夫、女儿）很着急，不知患者的病情是否严重，何时可以治愈，以及对患者的日常生活有多大影响。在讨论中，有的小组认为是原发性肝硬化失代偿，有的小组认为是急重症肝炎，学生在诊断和鉴别诊断上进行了辩论，通过辩论使学生进一步了解了急慢性乙肝的发病特点和发病过程、转归以及主要的诊断和鉴别要点、伴随症状等知识。其中也不可避免地涉及到医学生在以往所学习过的医学解剖学、生理学、病理学、病理生理学、药理学等相关医学基础知识，使得学生在课堂上对所学内容会有一个系统的、全面的理解和认识。通过这种教学模式，学生在老师的启发、引导下能够不断相互沟通想法、意见，可以在老师耐心的启发、引导下反复讨论，给出经过自己努力思考后所下的审慎结论，最终实现共同学习，共同提高的目的；使得学生由漫不经心听讲的局外学习人变为积极参与思考和发言的学习的主人；实现从被动欣赏教师的幻灯片真正转移到要主动学习医学知识上的心理转换，结果就达到了案例式教学力求构建和培养学生独立的思考能力和实践能力的教学目的。
6 案例式教学法存在的问题及对策
6.1 案例教学中教师教授知识的理念需要进一步转变
与传统课堂讲授式教学相比，案例教学法由教师在传统教填鸭式教学中的知识的单向输出变为多向互动，在这一过程中，教师和学生处于一种平等的地位，而我国传统教学理念中崇尚尊师重教，认为在课堂上当面提出自己就某一问题的看法和见解并对老师的看法和见解提出疑问是对老师的冒犯和不尊重，这造成有的教师因其固有的教学观念在作怪，导致对这一新的教学模式一时难以适应。这种教学理念的转变不仅考量了教师对整个课堂氛围转变、课堂教学讨论节奏和时间应用的控制力能力、协调能力，而且也对教师提出了更高的教学理论水平和教学素质要求。因此在任何时候每位教师都要保持持续学习、勇于接受和适应新生事物的教学理念。
6.2 案例教学中案例的选择缺乏典型性、规范性
案例不同于举例，很多教师在教学过程中没有很好地区别二者的不同，课前不很好的准备，没有严格的选取合理的临床案例，或者在案例设计上还存在取材不精、代表性不强，借鉴意义不大等问题，最后在课堂上就可能出现举例教学，这就违反了案例教学的初衷和要义，不能达到教学质量。因此在进行案例教学前老师应做到严谨备课。案例是实施教学的基础，案例的选择依据主要有三个方面[17]：一是依据大纲要求；二是依据教材要求；三是要针对教学对象实际情况。同时编写案例要着眼于提高学生对核心问题的理解和把握，要对案例进行精研细编，合理设计，在课前做到及时下发病案资料，并督促学生的自学内容和课前拟讨论内容。只有层层把关，才能收到良好的教学效果，这就对教师的责任心提出了高要求。
6.3 案例式教学容易流于形式
案例设计好以后，有些老师在教学过程中也进行了引入，但只是呈现的方式，而没有做恰到好处的引导、启发，在教授知识的过程中仍然是按照填鸭式的传统模式进行讲解；或者“呈现”完毕、学生讨论后并不做应有的评价、总结；或者只注重学生讨论的结果，不对产生结果的原因用正确的医学理论进行合理分析；对课堂氛围、时间应用的控制力差，这些教学现象都会影响到学生学习的积极性，难以达到案例法的教学目的。我们尝试采用以下方法提高本环节的学习效果：一是提高教师自身医学知识水平和医学教学理论水平，自身没有医学知识水平是不行的，但更重要的还在于教师如何引导学生如何教给学生学习的方法，因此提高教师的教学理论水平也很重要。我们尝试了以下方法，通过教师集体备课，集体试讲，模拟教学场景，通过卡教学时段对教师互动和临场应变尽量做充分准备的预案，备课过程中相互提出教学内容和方式的不足之处以及改进措施；二是案例式教学要求教师课前要布置预习内容，学生根据老师提前下发病案的要求进行新课预习，查阅文献准备讨论发言稿等以供学生讨论准备；三是教师在课堂上要善于引导、启发，对课堂氛围要做到活而不乱，对教学时间应用的控制力要不断提高，以保证在有限的教学时间内能够完成教学任务。相信随着案例式教学的长期、广泛开展，教师的经验逐步增加，这一问题也会得到有效的解决。
综上所述，在对诊断学教学实践与探索中我们虽然取得了一定的教学效果，但诊断学是一门实践性很强的医学课程，许多新的教学理论知识都在不断的涌现。如何使学生及时掌握最新的医学理论知识和技术，是教师们时刻要思考的问题。因此，在今后医学教学实践工作中，仍需要教师通过加强提高自身综合素质，运用最有效的教学方法来提高诊断学教学质量，促进学生综合素质的提高，推动医学教育事业的发展和进步。
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（收稿日期：2015-10-09）
