【关键词】功能性消化不良;治疗研究;综述
【中图分类号】R57【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)16-022-3
功能性消化不良(FD)是指上腹部不适、疼痛、饱胀伴餐后加重、早饱、食欲不振等消化不良症状,在最近12个月中,连续或间断发作12周,经内镜等常规检查排除与症状有关的器质性病变及与排便习惯和(或)粪便性状改变有关的肠易激综合征(IBS)。在治疗上,西医一般采用促进胃肠动力、抑制胃酸、保护胃粘膜、抗幽门螺杆菌、抗抑郁剂及心理调护等措施进行对症治疗,效果不够理想,且存在成本较高,副作用明显等问题。FD发病率高,缺乏特效药物,复发率高,故需进一步深入研究。近年来,不少学者运用传统中医理论结合现代临床实践,辨证施治,或中西结合,已显现出对本病具有明显的优势和发展前景。现将主要研究现状作如下总结。
1西医病因病机引出的治法
1.1胃肠运动功能障碍胃肠运动功能障碍是FD的主要病理生理学基础,30%～80%的FD患者存在消化道运动障碍[1],有胃固体排空延缓,近端胃及胃窦运动异常,幽门十二指肠运动协调失常,消化间期相胃肠运动异常等胃肠运动功能障碍的表现。秦荔荣等[2]采用不透线标准物测定FD患者餐后6小时排出的钡条数,结果FD组胃排空明显延迟。进一步的研究证实,FD患者多有胃、十二指肠运动不协调,从而导致胃排空延缓。FD患者不仅存在胃动力功能障碍,部分亦伴有小肠动力异常[3]。主要药物有多潘立酮、甲氧氯普安、西沙比利、莫沙比利及左舒必利等,此类药物是FD治疗上应用最多的。
1.2胃酸分泌增多,酸敏感性增高在十二指肠灌注盐酸可使部分患者诱发恶心反应,而在健康个体中未观察到这一现象,这表明患者十二指肠酸敏感性增高。观察[4]发现,患者餐后十二指肠酸暴露过多及时间过长,酸暴露过多可直接引起相关症状,还可能使十二指肠机械感受器功能改变或增强其化学敏感性,影响胃窦—十二指肠—空肠动力。主要药物有H受体拮抗剂(西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等)和质子泵抑制剂(奥美拉唑、雷贝拉唑等)。张向红等[5],用小剂量奥美拉唑治疗功能性消化不良148例,对照组口服埃索美拉唑和多潘立酮共112例。结果:两组治疗前后胃部烧灼感、上腹痛症状评分下降差异均有统计学意义(P<0.01);嗳气症状评分下降差异有统计学意义(P<0.05);餐后饱胀症状分级评分对照组治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)。上述症状评分治疗后两组比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.3腹腔感觉敏感性增高FD患者可能存在胃肠道感觉功能异常,而正常生理性刺激也能引起症状。研究[6]证实,34%的FD患者对胃扩张敏感性增高,且与餐后疼痛、嗳气和体重减轻等症状相关。对胃扩张敏感性增高的患者更易出现上腹疼痛和嗳气[7]。Tack等[8]研究证实,内脏感觉过敏与患者餐后疼痛、打嗝及体重下降等密切相关。除此之外,肠神经系统(ENS)功能异常也是一个重要因素。治法主要降低内脏感觉的高敏感性,代表药物有蒽丹西酮、格尼西酮等。
1.4胃容受功能受损FD患者存在迷走神经张力低下,是近端胃容受性舒张障碍和胃窦收缩减弱的重要原因。餐后胃容受功能降低往往伴有胃内压力上升,激活胃壁机械感受器,从而引起消化不良症状。Tack等[8]研究发现,40%的FD患者存在胃容受功能受损,且与早饱和体重减轻相关。FD患者胃容受功能受损与迷走神经切断术后的表现酷似,进一步提示迷走神经功能障碍是FD的病理生理基础。沈迎春等[9]对30例功能性消化不良患者给予马来酸曲美布汀,另外30例功能性消化不良患者给予多潘立酮治疗。对胃容受性扩张功能、腹胀、腹痛和早饱症状的缓解情况及不良反应进行评估。结果:马来酸曲美布汀组治疗总有效率为87.5%,多潘立酮组61.7%,疗效有显著性差异(P<0.01)。
1.5幽门螺杆菌感染对342例患者的Hp检测结果表明[10],Hp感染率高达67.3%,而对照组仅为22.2%。FD患者的Hp感染率明显高于健康人,对Hp阳性患者进行抗Hp治疗,症状改善明显优于未抗Hp治疗者。主要有甲硝唑、克拉霉素及阿莫西林等。刘鹏程[11]等用中西医结合方法,采用六味安消胶囊加标准三联抗Hp疗法治疗Hp阳性FD病人,结果:显示根除率达82.7%,症状改善率及半年持续症状缓解率均优于单用中医或西医的治法。
1.6精神心理因素许多研究者发现精神紧张是FD胃潴留和继发胃肠道症状的重要原因。心理疗法及抗抑郁治疗有利于症状的改善亦支持这一观点。曲春英[12],应用多潘立酮、多塞平、维生素B1三联药物联合治疗功能性消化不良,结果显示,有效率为86.8%,且不良反应发生率及复发率均较低。孙明昌[13]用地西泮对功能性消化不良进行了治疗和观察,对照组用潘妥拉唑和多潘立酮片,结果:治疗组总有效率92%(46/50),对照组总有效率为50%(25/50),两组总有效率比较差异均有统计学意义(P<0.01)。陈翅[14],采用西沙必利与心理疏导治疗的28例运动障碍型功能性消化不良病例,结果总有效率为89.7%。结论证实西沙必利与心理疏导联合治疗运动障碍型功能性消化不良疗效满意,值得临床推广。武春艳[15]以西沙比利加用帕罗西汀口服治疗。结果:显效45.4%,有效39.5%,总有效率为84.9%,对照组单用西沙比利总有效率为51.2%,两组相比差异有统计学意义(P<0.05)目前临床应用较多的抗抑郁还有百忧解、塞乐特等药物。
1.7胃肠神经介质失调多项研究表明,胃肠激素分泌失调可能在FD的发病中具有重要意义。李娟等[16]用放射免疫测定法测定运动障碍型FD患者血浆胃肠激素水平。结果显示,FD组空腹及餐后MTL显著降低,VIP显著升高。杜伟华等[17]也提出FD基础胃动素水平低于对照组。说明胃动素分泌失调可能通过改变胃的运动而参与FD的发病。
1.8血液流变学的改变FD的发病与血液流变学的改变有关[18],FD患者存在血液流变学的异常,经降低血液的黏稠度,改善微循环后,FD患者的症状明显好转,也进一步证实了这种观点。
2中医药治疗研究
2.1中医病机分析祖国医学中无FD病名,将其归属为胃脘痛、痞满、嘈杂、反胃、胃缓、呕吐、纳呆等范畴。中医认为FD病位在胃,涉及肝脾。多因饮食不节,损伤脾胃;或情志失调,肝木乘土;或中气不足,外邪内侵等;使脾失健运,胃失和降,导致中焦气机阻滞,脾胃升降失常,胃肠运动功能紊乱而发病。因此,中焦气机失常是FD发病的中心环节。从临床对FD的研究中可看出,FD早期常以肝郁气滞为主,继则以肝郁胃热或肝郁湿阻为多,为实证;病久则耗伤气阴,出现肝郁脾虚、肝胃阴虚等虚实夹杂、寒热错杂之证。基本病机为中焦气机不畅,壅滞不行,胃失和降。故气机失调在FD的发病中居于主导地位。
2.2中医病证分型参照2001年中华中医药学会内科脾胃病专业委员会第13次会议通过的“功能性消化不良中医诊治规范草案”,将该病分为肝郁气滞证、肝郁脾虚证、脾虚痰湿证、饮食积滞证、寒热错杂证,但国内众多学者对本病有不同的辨证分型。赵丽丹[19]总结FD分型有肝郁气滞型、肝胃不和型、肝郁胃热型、肝郁脾虚型、饮食伤胃型、食积停滞型、脾胃虚弱型、脾胃虚寒型、脾胃阴虚型、湿浊中阻型、湿热内蕴型十一型;李淑贞[20]认为,肝失疏泄为FD的病理基础,将该病分为肝气犯胃、肝胃郁热、肝郁湿阻、肝郁脾虚、肝胃阴虚、肝胃瘀血型6型。刘松林[21]等通过对62篇文献共5157例FD患者的证型荟萃分析,发现肝胃不和型占全部病例的43.28%,脾胃虚弱型占26.35%,构成了FD的主要证型。
2.3中医辨证治疗刘鸿慧等[22]认为和胃理气方能促进大鼠胃排空及小肠推进,其机制可能与调节胃窦部SP、VIP的水平有关。邓达荣[23],予柴芍六君子汤加减观察治疗56例FD,对照组53例予口服莫沙比利片和谷维素,结果显示,在改善肝郁脾虚型FD患者的餐后早饱、嗳气、恶心呕吐、泛酸烧心症状和临床总疗效上,两组间有显著性差异(p<0.05),治疗组优于对照组。薛莉萍等[24],用中医辨证分型方法治疗FD患者60例,对照组用吗叮啉治疗,结果:治疗组总有效率为90%;对照组总有效率60%。金国栋[25],观察半夏泻心汤合并四逆散治疗功能性消化不良的疗效。对照组用多潘立酮治疗。结果:观察组显效率70.8%,总有效率90.0%;对照组显效率22.9%,总有效率66.1%。2组总有效率比较,观察组明显优于对照组(P<0.05)。覃燕明[26],应用六磨汤加味治疗功能性消化不良70例,并与口服西沙比利对照组70例进行随机对照。结果:治疗组治愈率、有效率明显高于对照组。陆青媛[27],采用健脾助运、通降胃气法治疗功能性消化不良118例,并与西药吗丁啉片作对照观察,结果差异具有显著性意义(P<0.05)。王联庆等[28],观察用健脾行气法,香砂六君子汤加减治疗功能性消化不良的临床疗效,对照组用吗叮啉治疗,结果:治疗组有效率96.66%,对照组有效率70.00%,两组临床疗效比较,P<0.05。刘良伦[29],利用健脾汤治疗并与西药西沙必利治疗进行对照观察。结果治疗组有效率为78%,对照组有效率为34%。赵云燕等[30],用加味枳实消痞汤治疗FD患者36例,并与32例经多潘立酮治疗的患者作随机对照,观察其疗效及胃液体排空时间的变化,结果显示,两组有显著性差异(P<0.05)。曹继刚[31],将符合脾虚肝郁型FD诊断标准的85例患者,随机分为2组,治疗组49例给予加味四君子汤,对照组36例给予多潘立酮治疗,7d为1个疗程,共4个疗程。结果治疗组临床总有效率及症状改善均优于对照组(均P<0.01)。
2.4中成药方治疗李巧香[32],观察运用保和丸治疗小儿功能性消化不良。对照组用吗丁啉治疗,比较两组的临床疗效、症状积分。结果:治疗组与对照组的总有效率分别为90.0%与73.3%,两组有效率有统计学意义(P 2.5中医其他治疗史斌娜[37],应用吴茱萸加姜片敷脐治疗FD患者31例,敷脐治疗1-2个疗程,显效17例,有效12例,无效2例,总有效率94%。顾玉龙[38]用鸡眼草(健脾利湿)、鸡矢藤(疏肝理气)等组成二鸡散治疗FD,有效率达95%。庞胜修等[39]采用针刺疗法治疗本病32例,明显提高了血浆胃动素水平,改善了患者的正常胃电百分比,从而明显改善临床症状。余幼鸣[40]用复方丁香开胃贴外贴脐部治疗30例虚寒气滞型FD患者,总有效率83.3%;黄锦军[41]采用推拿手法治疗该病96例,痊愈68例,显效22例,有效5例,无效1例,疗效满意。 3中西医结合治疗研究 王彩艳[42],采用促胃动力药、抗抑郁药等配合中药半夏泻心汤加减内服、中药敷脐疗法TDP(特定电磁波治疗仪)离子导入治疗功能性消化不良52例。对照组46例,采用促胃动力药、抗抑郁药。结果:治疗组总有效率94.2%,对照组总有效率78.3%,两组比较差别有统计学意义(P>0.05)。李自强[43],用中西医结合治疗功能性消化不良120例,并与口服西药吗丁琳的100例比较,结果表明,口服胃舒配合吗丁琳者疗效优于单纯口服吗丁琳者。刘鹏程[44]等,治疗组采用六味安消胶囊加标准三联抗幽门螺旋杆菌(H.pylori)疗法治疗,对照组仅采用六味安消胶囊加雷贝拉唑治疗。结果:治疗组H.pylori根除率83%,对照组为9%,2组H.pylori根除率比较有显著性差异(P<0.01)。症状改善率及0.5a持续症状缓解率治疗组均优于对照组(P<0.05或0.01)。冯超英等[45],治疗组给予自拟消痞健胃煎剂、胃动力药和(或)制酸药口服;对照组给予多潘立酮和(或)制酸药雷尼替丁胶囊口服。结果显示,治疗组显效率30.23%,总有效率93.0%;对照组显效率15.38%,总有效率76.9%。治疗组显效率和总有效率均优于对照组(均P<0.01)。俸世麟[46],采用中西医综合疗法诊治功能性消化不良60例,结果治愈39例占65%,好转15例占25%,无效6例占10%,总有效率90%。 4展望与讨论 中医药在FD的治疗中的作用越来越引起人们的重视,不管是主方加减、专方专药还是辨证论治,亦或中西医结合治疗,都显示了中医整体观念的优势。然而中医药治疗功能性消化不良的研究尚存在许多亟待解决的问题:①功能性消化不良的中医病名,辨证分型标准,服药疗程,疗效判定标准尚不统一,不能对功能性消化不良进行客观量化的评价,这是国内学者面临的严峻问题。②从现代客观检测指标(胃肠激素、胃肠道神经递质、脑肠肽胃动力指标、HP等)方面探讨中医药对功能性消化不良病因、病理和治疗作用机理的研究报道相对还少。③中草药、中医外治法及中医食疗法在FD的治疗上效果显著,目前在其药理、机理的研究报道还相对较少。 目前,无论中西医,从整个FD的诊疗研究来看,存在的问题主要有:①疗效的判定上缺乏统一的标准,临床研究大都停留在临床经验总结阶段,缺乏符合随机、对照、双盲等严格科研设计的前瞻性研究。②动物实验方面,相关动物模型甚少,造模手段单一,与其复杂的病因病机有所差距,部分实验采用的是健康动物,其说服力有待探讨;大部分实验采用的研究手段是以物理测量方法测定和计算胃排空率,部分实验涉及胃肠激素和神经递质方面的测定。③近期疗效报道较多,对远期疗效、复发率及预后的报道较少。④FD已被公认与心理异常及精神紧张密切相关,事实上多数患者存在焦虑、抑郁、失眠等症状。因此,除进行对症治疗外,还要高度重视患者的精神心理问题,做到重视躯体和精神综合治疗。对此,今后的研究中应尽可能组织严格、科学的临床实验,应用现代检测技术,建立统一的疗效标准;开发合理、实用的动物模型,从激素、神经递质、内脏感觉、中枢神经等方面深入研究中药治疗FD的物质基础和作用机制;注重远期随访,加强预后研究。 参考文献 [1] 张晓光,胡品津,林金坤,等.功能性消化不良患者胃感觉运动功能的研究[J].中华消化杂志,2003,23(4):227-229. [2] 秦荔荣,谭至秦,唐国都,等.功能性消化不良患者胃排空功能与症状关系的研究[J].中国综合临床,2003,19(10):911. [3] 骆云丰,郑立升.中医药治疗胃肠动力紊乱性疾病的理论研究[J].中国中医基础医学杂志,2005,11(4):293. [4] LeeKJ,DemarchiB,Demedts I,et a.l A pilot study on duo-denal acid exposure and its relationship to symptoms in func-tional dyspepsiawith prominentnausea.Am Jgastroenterol,2004,99:1765-1773. [5] 张向红,刘瑞雪.小剂量奥美拉唑治疗功能性消化不良的临床研究[J].中国实用内科杂志,2008,28(3):211-212. [6] BoeckxstaensGE,Hirsch DP,Kuiken SD,et a.l The proximalstomach and postprandial symptoms in functionaldyspeptics.Am Jgastroentero,l 2002,97:40-48. [7] GunterWD,Shepard JD,Foreman RD,et a.l Evidence forvisceral hypersensitivity in high-anxiety rats. Physiol Behav,2000,69:379-382. [8] TackKJ,CaenepeelP,FischlerB,eta.l Symptoms associatedwith hypersensitivity to gastric distention in functional dys-pepsia.Gastroenterology,2001,121:526-535. [9] 沈迎春,杨文娟,施嫣红,等.曲美布汀对功能性消化不良患者胃容受性扩张功能的影响[J].同济大学学报,2008,29(1):65-68. [10] 韦红,吴克利,全会标.功能性消化不良与幽门螺杆菌感染关系的探讨[J].临床医学,2002,22(7):18. [11] 刘鹏程,林上助,祝梅君.根除幽门螺旋杆菌对功能性消化不良的影响[J].临床医学,2008,28(6):5-6. [12] 曲春英.多潘立酮与多塞平、维生素B1治疗功能性消化不良临床观察[J].中国煤炭工业医学杂志,2008,11(2):203-204. [13] 孙明昌.地西泮治疗功能性消化不良50例疗效观察[J].实用临床医学,2008,9(2):31-32. [14] 陈翅.运动障碍型功能性消化不良治疗方法的探讨[J].临床医学,2008,28(5):48-49. [15] 武春艳.西沙比利联合帕罗西汀治疗功能性消化不良86例临床观察[J].中国实用医药,2008,3(13):143-144. [16] 李娟,孙晓宁,刘保军,等.功能性消化不良患者胃肠激素的变化[J].宁夏医学杂志,2001,3(1):11. [17] 杜伟华,张振伟.功能性消化不良患者体表胃电变化与血浆胃肠激素的关系及临床意义[J].广东医学,2000,2(21):97. [18] 王小虎.功能性消化不良患者的血液流变学的变化[J].临床消化病杂志,2003,3(2):133. [19] 赵丽丹.功能性消化不良的中医辨证治疗[J].光明中医,2007,22(12):20-21. [20] 李淑贞.浅论从肝论治功能性消化不良[J].河北中医,2001,23(3):196. [21] 刘松林,梅国强,赵映前,等.功能性消化不良的中医临床辨证规律研究[J].中国医药学报,2004,19(8):499-501. [22] 刘鸿慧,芦源,宋晓燕,等.和胃理气方治疗功能性消化不良作用机制的实验研究[J].中华中医药学刊,2008,26(4):835-838. [23] 邓达荣.从肝郁脾虚论治功能性消化不良56例[J].现代医院,2008,8(4):81-82. [24] 薛莉萍,张合俊.辨证分型治疗功能性消化不良60例[J].辽宁中医药大学学报,2008,10(2):99-100. [25] 金国栋,半夏泻心汤合并四逆散治疗功能性消化不良[J].现代中西医结合杂志,2008,17(14):2167-2168. [26] 覃燕明.六磨汤加味治疗功能性消化不良疗效分析(附70例)[J].中外健康文摘,2008(4):87-88. [27] 陆青媛,邱智.健脾助运通降胃气法治疗功能性消化不良118例[J].江苏中医药,2008,1(1):31. [28] 王联庆,万金娥,王鸿根,等.健脾行气法治疗功能性消化不良30例[J].山东中医杂志,2008,27(5):303-304. [29] 刘良伦.健脾汤治疗老年性功能性消化不良80例[J].中国中医现代远程教育,2008,6(1):24-25. [30] 赵云燕,季建隆,谢炜.加味枳实消痞汤对功能性消化不良患者胃液体排空时间的影响[J].安徽中医学院学报,2008,27(2):8-10. [31] 曹继刚.加味四君子汤治疗脾虚肝郁型功能性消化不良49例[J].中国中西结合消化杂志,2008,16(2):126-127. [32] 李巧香.保和丸加味治疗小儿功能性消化不良60例[J].世界卫生文摘,2008,5(2):78-79. [33] 蒋旭荻,张勤,郭仲.保和丸加减治疗功能性消化不良的临床研究[J].中国民间医学,2008,20(2):110-112. [34] 陈静.藿香正气软胶囊治疗动力障碍型功能性消化不良30例观察[J].中国中西医结合杂志,2004,24(9):834. [35] 赵红霞,赵燕.六味安消胶囊治疗功能性消化不良53例[J].中国中西医结合消化杂志,2004,12(4):233. [36] 朱庄松,林建昌.和胃化湿片治疗功能性消化不良96例小结[J].湖南中医药导报,2004,10(8):19-20. [37] 史斌娜.吴茱萸加姜片敷脐治疗功能性消化不良[J].现代中西医结合杂志,2008,17(12):1891. [38] 顾玉龙.二鸡散治疗功能性消化不良100例[J].世界华人消化杂志,2002,10(9):1003. [39] 庞胜修,徐祖豪,唐萍,等.针刺治疗功能性消化不良的对照研究[J].四川中医,2006,24(4):101-102. [40] 余幼鸣,劳绍贤.复方丁香开胃贴治疗功能性消化不良疗效观察[J].中国中西医结合消化杂志,2004,12(4):230-231. [41] 黄锦军.推拿治疗功能性消化不良96例[J].广西中医学院学报,2004,7(3):47-48. [42] 王彩艳.内服外用治疗功能性消化不良的疗效观察[J].青藏医学杂志,2008,38(1):57-58. [43] 李自强,中西医结合治疗功能性消化不良120例临床分析[J].2008,6(2):157-158. [44] 刘鹏程,林上助,祝梅君.中西药结合根除幽门螺旋杆菌治疗功能性消化不良[J].现代中西医结合杂志,2008,17(15):2312-2313. [45] 冯超英,王志成.消痞健胃煎剂联合西药治疗功能性消化不良[J].医药导报,2008,27(2):200-201. [46] 俸世麟.功能性消化不良60例诊治体会[J].中国医疗前沿,2008,6(3):57.
