[关键词] 临床实习;中医;临床思维
[中图分类号] R192.3[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)07-122-01
中医学是一门临床医学,是一门实践性很强的学科。临床实习是每个中医医疗专业医学生必须经过的学习过程,其目标是培养学生在临床实践中学会运用中医学理论知识和技能去认识疾病及诊治疾病,这有利于把理性认识飞跃至感性认识,完成从学生到医生的转变,为毕业后的临床诊疗工作打下坚实的基础。在临床诊疗中,正确的中医临床思维对于中医学理论的实践应用能起到良好的引导作用,是连接理论与实践的桥梁。在临床实习教学中,帮助学生掌握正确的临床思维方式是临床教学老师的重要职责之一。
1中医临床思维以整体观和辩证论治为核心
临床思维,指医生运用医学理论和医疗经验去认识和处理疾病的认识活动,它不属于学科理论范畴,而是一种基于学科理论的思想方法[1] ,对于临床医师而言,正确的临床思维至关重要,及时准确的诊断和果断合理的处理,无不需要正确的临床思维。医学生临床实习阶段是培养正确临床思维的关键时期。进入临床实习阶段的中医学科学生已具备了基本的中医基础知识,这时应促进学生对知识的加工再现,培养他们未来工作所需要的综合分析能力、判断能力和应变能力,指导他们运用所学的中医理论知识,在临床实践中去分析、去判断,去对不同的病人进行诊疗活动,并通过一系列的诊疗活动去培养他们中医临床思维方法,为学生毕业后能胜任临床医生的工作打下良好的基础。
中医临床思维的核心是整体观和辩证论治。整体观是其认识论的基础,辨证论治则是其实践的方法论。人体是一个有机的整体,是以五脏为中心,配合六腑,通过经络系统,联系五体、五官、九窍、四肢百骸而组成的有机联系的整体。这要求学生在认识、诊断、治疗疾病时都要从整体出发,既注意脏腑病症的特点,也要注意五脏六腑及各系统之间的联系。辨证论治的方法,贯穿于采集病史、分析症候特点、做出诊断、治疗的整个过程,需要在临床实践过程中运用学到的理论知识,并通过老师的经验指导完成。
辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的根本手段,反映在临床思维过程上主要是诊断与论治两方面。诊断的核心是辨病、辨证和辨症。它通过病史采集、四诊检查、实验资料的完善,取得对疾病情况的完整认识,进行病机分析、病因推论,经历由对理论的感性认识到实际操作运用的思维活动。既要看到病证,还必须重视病人的特点,以及自然环境对人体的影响,从整体观念出发,对病人信息进行搜集、分析、综合,最终确定病证。辩证的方法有八纲辨证、病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。以八纲辨证为纲,辨证与辨病相结合。在临床中,不同的疾病会采用不同的辨证方法,同一种疾病可以有不同的证,而不同的疾病有可以有相同的证。这需要具体运用到临床,经过分析,做出诊断。正确的诊断、辩证是论治的依据,诊断最终是为立法处方服务的。但准确的辨证(诊断)并不意味着完善的医疗。根据诊断的病证,拟定治疗原则、配制方药,确定服药方法和宜忌,进行的是医疗决策思维。要在具有中医特色的临床思维指导下制定出临床有效的治疗方法非常重要。
2在反复实践中培养中医临床思维能力
临床医学是通过实践锻炼、摸索、积累经验的一门学科。临床诊疗技能、病情变化的分析、应急处理方法是无法通过课堂讲授传输的[2]。因此,临床经验和技能的积累,只有在实践过程中反复训练才能逐步形成,临床思维的培养也需在实践中不断认识形成。很多学生理论学得不错,但一到了临床上遇到具体病人,则往往感到无从下手,如何在收集病史和检查后对资料进行归纳、分析和逻辑推理,得出正确的诊断,需要指导实习生留心观察,不断积累。作为带教医师应有意识地在教学过程中引导学生逐步形成正确的临床思维方式,从而把学到的知识转变成诊治疾病能力。
理论知识的学习,只是停留在课堂上,学生们在实习的初期阶段,在接触病人的技巧方面,对如何围绕中心主题,系统性地进行问诊、如何诊断、辩证、用药等问题,有时会感到无从下手,毫无头绪,缺乏从纷杂繁琐的现象中抓住辩证要点的能力,缺乏处方用药的能力,老师可通过启发性的提问,让学生从患者的临床症状、疾病的变化规律中找出核心辩证内容,迅速地抓住疾病的主要病机,进而推断出理、法、方、药,并对方中每药用途做出解释,让学生明白每一味药在病证中的用途,以此举一反三,触类旁通,从而建立起正规的辩证思维模式。
对刚进入临床实习的学生,老师应该主动要求学生介入到自己的诊疗过程中去,从病史采集、体格检查、症候分析到处方用药的整个过程,并通过诱导发问、讲解病例,示范操作等手段,让学生通过实例观看,耳濡目染了解老师与病人沟通的方法、问诊的技巧、诊病的步骤、辩证的程序、处方用药的原则,通过这些练习,逐步在学生们的头脑中建立起正规的中医思维模式。临床表现记得再多也不可能完全囊括,在临床实习中,还应让学生有更多亲自动手的机会。当学生实习过程中,基本掌握诊疗程序和方法后,可在老师的指导下让学生独立完成望、闻、问、切的临床操作方法,采用收集到得资料去验证所学到得理论知识,并运用学到的理论知识去分析病情,完成诊断和辩证,然后提出治疗方药。让学生独立完成诊断、治疗的全过程,更全面了解疾病诊断、治疗措施完成的思维方式。再通过临床实践验证其辩证思维与临床病证是否符合。这样既锻炼了他们独立诊病能力,又增加他们应诊病人的能力和信心。并在反复完成对病人的诊断、治疗过程中,巩固培养他们的临床动手能力和思维能力。
中医医疗专业学生的培养,除了学习中医学理论知识外,还需要在临床实践中由有临床经验的老师指导学生反复实践,去认识和处理每个不同的疾病和分析千变万化的病情,培养正确的中医临床思维,才能使他们能在临床实际工作中对病情做出正确的判断和合理的治疗。为他们在毕业后做一名合格的临床医生打下良好的基础。
参考文献:
[1] 蒋永光,邹世凌,邓中甲,等.中医临床思维—亟待加强的教学环节[J].山东中医药大学学报,2001,5(6) :465-467.
[2] 蔡浔远,王思民,姜国平,等.强化临床教学,提高综合素质[J]. 江西中医学院学报,2005,(75):66-67.
(收稿日期2009-05-08)
