摘要病机是中医学中的重要概念，紧密联系着中医理论和临床实践。首先梳理了中医学的时空概念，然后从痰瘀互结切入，结合文献报道及临床实际，回归中医理论产生的哲学背景，分析和探讨中医病机的时空属性，提出中医病机是具有时空属性的动态变化过程，并探讨了基于时空属性的病机研究思路，以期帮助更好地理解病机的内涵和其所承载的中医学认知和思维方法，为病机研究提供更多的帮助。
关键词痰瘀互结；病机；时空；动态变化
Analysis of Spacetime Attribute of Pathogenesis from “Intermingling with Phlegm and Blood Stasis”
Tong Xu，Hu Jingqing
（Institute of Basic Theory for Chinese Medicine，China Academy of Chinese Medicine Science，Beijing 100700，China）
AbstractPathogenesis is an important concept in TCM，which is closely related to the theory and practice of TCM.This paper firstly combed the spacetime concept in TCM，and then analyze and discuss the spatiotemporal pathogenesis combined with the literature and clinical practice in the philosophical background of TCM theory from the perspective of “intermingling with phlegm and blood stasis”，and proposed that the pathogenesis of TCM is a process of dynamic change with spatial attributes，as well as discussed the research methods of pathogenesis of spacetime attribute，in order to help better understand the connotation of pathogenesis and cognitive and thinking of TCM，providing more ideas for the study of pathogenesis.
Key WordsIntermingling with phlegm and blood stasis； Pathogenesis； Spacetime； Dynamic changes
中圖分类号：R22文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.09.005
病机是中医理论中重要的基本概念，也是关系着临床辨证准确与否、治疗能否取效的关键环节，在中医诊疗实践中发挥着重要的作用。《素问·至真要大论》[1]言“审查病机，无失气宜”“谨守病机，各司其属”，指临床治疗要仔细观察和分析病机，了解各种症（证）状所属，找到相应的治疗方法，就能取得犹如桴鼓相应、拔刺雪污的临床疗效。王冰一言以蔽之曰：“得其机要，则动小而功大，用浅而功深也”[2]。《神农本草经·序录》曰“欲疗病，先察其原，先候病机”，告诫我们临床治疗疾病，要把寻找病因、分析病机放在首位，分析和把握核心病机是中医诊疗的关键[3]。前人的论述明确了病机在中医认识疾病、治疗疾病过程中的重要地位和作用。
中医起源于千百年前的临床实践，中医理论的认知和思维方式与中国古代哲学一脉相承[4]，对疾病的认识、诊断和治疗处处体现着自然、时空、运动、变化等鲜明的朴素唯物辨证观特点。中医理论认为人体通过顺应天地自然的运动变化，随四时阴阳节律不断调节机体内外环境的平衡来治疗疾病和保持健康，属于自然哲学医学模式。从中国古代哲学角度对中医理论的基本概念进行重新认识，对于更好地理解其原义并加以发挥应用是很有意义的。因此，本文从痰瘀互结切入，结合文献报道及临床实际，试图回归中医理论产生的哲学背景，分析和探讨中医病机的时空属性，以期为更好地理解病机以及中医学原创思维和认识方法提供参考。
1中医学中的时空概念
人们生活的现实世界是以时间和空间为框架支撑起来的，现实世界中所有的物质，包括生命现象，都具有时间和空间属性[5]。中医理论中也蕴含着时空概念，时空概念在中医理论中占有重要的地位，在认识和解释生命活动、指导诊断和治疗中发挥着重要的作用[6]。如五运六气是中医对时空观察的蛛丝马迹和模糊认识的理论总结，通过运气加临、主客加临、胜复郁发等形式，将时空变化整合为推演模型，不仅解释了生命活动和疾病现象，同时还有助于提高临证诊疗的预见性与便捷性。藏象是中医独特原创理论之一，其核心价值在于对时空的模拟与运用[7]。以脾脏象为例，《素问·太阴阳明论》《素问·经脉别论》将脾与胃的位置关系和功能联系概括为“脾与胃以膜相连”“脾为胃行其津液也”“饮入于胃，游溢精气，上输于脾”，形成了脾藏象在空间上的整体性，对于认识脾胃功能，解释脾胃病理变化具有重要作用；《素问·六节藏象论》“脾者，……其华在唇四白，其充在肌，此至阴之类，通于土气”则提出了藏于体内的脾脏与表现于外的唇四白、肌肉之间在空间上的整体联系以及脾与天地四时五方相统一的认识[8]，进而帮助更全面地认识疾病和把握疾病变化，至今仍指导着临床实践。可以说，人体与自然界中一定的空间和时间存在着对应关系，同时人自身也具有一定的空间结构和功能分类。因此根据不同的对象和讨论范畴，我们能够将中医理论中的时空概念分为自然时空和人体时空。
11自然时空任何事物都处于一定的时空之中。中医理论的整体观念认为，人体与自然界密不可分，自然界的变化随时影响着人体，人体在能动地适应自然和改造自然的过程中维持着正常的生命活动。五方说就是中国古代对天地方位的朴素认识和总结，强调了同一时间层面下，天地自然方位在空间上相应的变化及完整性，是自然时空观念的最初萌芽[8]。
《素问·六节藏象论》曰“天食人以五气，地食人以五味”，《素问·宝命全形论》言“人以天地之气生，四时之法成”，均指出人处于天地气交之中，人体无时无刻不与自然环境相互沟通、联系和作用。天地万物、斗转星移、寒来暑往、岁月变迁，自然时空会对人体以及人体疾病的发生、转化、预后产生影响。生理上，空间上不同地域會对人体产生不同影响，《素问·异法方宜论》“东方之域，……，鱼盐之地，海滨傍水，其民食鱼而嗜咸，……，故其民皆黑色疏理。西方者，金玉之域，沙石之处，天地之所收引也，其民华食而脂肥……”不同的空间条件下，不同的地域风貌、气候环境及物产促使人形成不同的生理和体质特点；《素问·平人气象论》“春胃微弦曰平……夏胃微钩曰平……长夏胃微软弱曰平……秋胃微毛曰平……冬胃微石曰平……”四时阴阳变化对人体的影响也体现在脉象上，人体生理脉象受到自然时空影响而表现出不同的特点，春季胃脉之冲和中带有弦象，夏季胃脉之冲和中带有钩象。病理上，疾病有“旦慧、昼安、夕加、夜甚”的缓解加剧规律；疾病发生也受时令的影响而出现“凡病伤寒而成温者，先夏至日为病温，后夏至日为病暑”的发病特点，因此无论一天内的朝夕轮换，还是一年内的自然四季更迭，时空始终是人体疾病发生发展的重要影响因素。而对于疾病的转归预后，《素问·脏气法时论》说：“病在肝，愈于夏，夏不愈，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春……病在脾，愈在秋，秋不愈，甚于春，春不死，持于夏，起于长夏……病在肺，愈于冬。冬不愈，甚于夏，夏不死，持于长夏，起于秋……病在肾，愈在春，春不愈，甚于长夏，长夏不死，持于秋，起于冬”。可见自然时空概念贯穿于中医理论之中，从人体的体质形成到生理脉象，再到疾病的发生、转归和预后，均不能脱离自然时空的变化而变化。
12人体时空人体不仅处在自然时空中，同时人体自身也是一个完整的时空。中医认识人体的生命活动并不着重研究实体解剖结构，而是从时间维度上展现人体内部各脏腑、部位以及人体整体的功能状态[9]。中医理论中的病位如表里、半表半里、腠里、膜原、三焦等，不必依赖实体解剖进行研究，只需理解和把握其功能特点和随时间变化而变化功能状态，就足以指导诊断和治疗。所以人体时空指包含人体脏腑、经络、四肢百骸在内的机体整体的空间位置关系及其所承载的功能，以及随着时间和人体内部生命节律所产生的外在生理病理变化。
人体时空概念在《伤寒论》六经辨证系统中具有明确体现和重要作用，如“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”即指疾病初在太阳，后传入少阳、阳明，进而传入太阴、少阴、厥阴的顺传过程，体现出一种渐次从表入里，从阳入阴的病位变化特点。既具有时间上的传变顺序，也具有由表到里的空间位置关系变化。“春三月，此谓发陈，……，此春气之应，养生之道也，逆之则伤肝，夏为寒变……夏三月，此谓蕃秀……，此夏气之应，养长之道也；逆之则伤心，秋为痎疟……”指导人们根据一年四季的气候变化进行养生保健，同时指出一年里人体也顺应四时阴阳、气机升降而具有不同节律特点，自身脏腑功能因之发生相应的变化和调整，以维持自身健康、防治脏腑功能损害，蕴含着人体自身时间节律和人体空间脏腑的概念。再如《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪”以及《伤寒论》“血弱气尽，腠理开，邪气因入，……，邪高痛下、故使呕也”都是临床实践中治疗疾病的时间先后顺序、脏腑空间关系和功能联系的具体体现，也是从人体时空角度认识疾病和诊断、治疗疾病的重要理论和临床操作指导。卫气营血辨证和三焦辨证是感受四时温热毒邪而发生温病的特点和阶段的一般规律，既有由卫分转入气分，再入营分、血分的顺传，也有邪在肺卫，逆传心包的逆传，四时受邪包含了时间概念，而空间上则包含了卫、气、营、血等由表到里和上焦、中焦、下焦等从上到下的空间病位变化，亦是人体时空观的体现。
因此，在中医学中，人体内在的脏腑、经络等组成部分在躯体内具有一定的时间、空间关系和功能联系，同时也与自然界中一定的空间和时间存在着对应关系[10]。自然时空和人体时空是中医学时空概念中的2个主要范畴，生命活动不能脱离自然时空和人体时空的框架而存在。
2痰瘀互结病机的文献分析
21痰瘀互结病机广泛存在于人体各系统疾病中当人体脏腑功能失调，血瘀聚湿生痰或痰滞碍血致瘀，痰滞与瘀血相互搏结，阻碍气机即出现一系列临床表现，中医称其为痰瘀互结[11]。痰瘀互结既指以这些临床表现为主要特征的证候，又指证候背后这些临床表现之所以产生的内在病机。在中医诊疗实践中，痰瘀互结广泛存在于各个系统的疾病中，并在近年来得到越来越多的重视和报道。以“痰瘀互结”为关键词检索近5年内发表在中国知网，以痰瘀互结为主要病机的相关文献报道，共检索到73篇相关文献，涉及呼吸系统、循环系统、神经系统、消化系统、内分泌系统等在内的50余种疾病。对检索到的以痰瘀互结为主要病机的疾病进行梳理。见表1。
如表1所示，痰瘀互结几乎出现于人体各系统疾病中，成为这些疾病的共同病机。一方面说明随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，痰瘀互结日渐成为一个影响人体健康的时代性病机，需引起足够的关注和重视；另一方面也体现出中医原创思维的认知和诊疗特点，医者依据整个机体表现于外的征象判断其状态，“谨守病机，各司其属”，辨识病机进行论治，提示我们在临证诊疗中应进一步提高和重视病机的地位和作用。
22痰瘀互结病机是具有时间和空间属性的动态变化过程对以上文献和疾病中的痰瘀互结病机进行系统梳理，发现不同文献、不同疾病对痰瘀互结病机的理解和解释主要存在以下几种：气虚或气滞，气机不畅而致津液、血液运行不畅，日久成痰生瘀[12]；（心）阳（气）耗损，推动、气化无力，日久则痰瘀自成[13]；气血阴津不足，血流不畅，阳亢化火，灼津成痰而痰浊瘀血互结[14]；任何脏腑功能失调均可致痰瘀形成[15]。为了确定不同系统疾病痰瘀互结病机的共性特点以及不同学者对痰瘀互结病机的共性认识，对这些病机中关键词进行适当归并，如把其中肝郁、脾虚、肾虚等统一归并为“脏腑功能失调”；气虚、气滞、水停、血瘀等统一归并为“气血津液失调”。凝滞于、阻滞于、结于……等归并为阻于……位置（经络、咽部、关节）。
通过对病机分析及病机关键词归并，发现各系统疾病的痰瘀互结病机具有以下几个特点：1）具有或导致阻滞的状态，痰瘀互结在机体脏腑功能失调或气血津液失调的阻滞状态下产生，或痰瘀互结病机导致了机体脏腑功能失调和气血津液失调，形成了机体阻滞的状态；2）具有随时间不断变化的特点，痰瘀互结往往出现在缠绵日久、久治不愈的疾病中或出现在疾病的后期，机体状态随着时间不断变化，日久痰湿与瘀血相互搏结，导致气机或气血运行不畅，即痰瘀互结病机是随着时间变化而变化的动态过程；3）具有比较明显的病位特点，痰瘀互结病机存在于许多系统疾病中，痰瘀互结于机体的各个部位，临床表现也随瘀阻部位不同而异。
以上特点中的2个关键词汇值得引起注意，分别是“变化”和“位置”，谈变化，离不开时间；谈位置，离不开空间。因此，我们认为现代中医对痰瘀互结病机的理解和解释也在潜移默化中存在着时间和空间的概念，痰瘀互结病机是一个具有时间和空间属性的动态变化过程。
3病机的时空属性探讨
31时空属性是中医病机的一般属性通过对中医学时空概念的理解以及痰瘀互结病机的分析，认为痰瘀互结病机是一个具有时空属性的动态变化过程，并且更多地体现为人体时空范畴。实际上从哲学角度来看，所有的物质和概念，特别是生命现象都是客观的，具有时空属性，既具有空间性位置，空间现象又会随时间动态变化。从中医临床诊疗的角度来看，任何疾病和状态都是客观的现实表现，既离不开自然时空的影响，更离不开人体时空的协调变化[16]。中医临床认知和诊疗疾病时，需辨识病机，明确病位，掌握疾病目前所在的位置和阶段，即空间性的位置和時间性的阶段。因此可以说病机的基本框架也是由时间和空间支撑起来，病机是具有时空属性的动态变化过程。时空属性是中医病机所具有的一般属性，而不仅仅是痰瘀互结病机的特殊属性。《素问·咳论》记载“五脏六腑皆令人咳，非独肺也……五脏各以其时受病……肺咳之状，咳而喘息有音，甚则咳血。心咳之状，咳则心痛，喉中介介如哽状，甚则咽肿喉痹。肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满……”，指出咳的病机不仅由于肺脏功能失调（肺气上逆）导致，五脏六腑功能失调都会通过脏腑空间关系和功能联系而引发咳，并且五脏咳的发生与脏腑各自的时间节律密切相关。同时随着内部节律和脏腑功能特点而产生不同的外在临床表现。因此《素问·咳论》中咳及五脏咳病机的描述清晰、完整地体现了中医学人体时空的认识，刻画了以人体时空概念为框架的具体疾病病机的理论模型。“医之治病也，一病而治各不同……东方之域，其民皆黑色疏理，其病皆为痈疡……西方者，金石之域，故邪不能伤其形体，其病生于内……北方者，其民乐野处而乳食，藏寒生满病……”《素问·异法方宜论》指出不同地域中的人们会产生不同常见病及病机；《素问·痹论》“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹”指出痹之为病的具体类型和病机需要从四时阴阳寒热的角度进行划分；《医宗金鉴》更结合四时五行分属特点，将5种痹的具体症状归类为“骨痹骨重酸痛不能举，筋痹筋挛节痛、屈而不伸，脉痹脉中血不流行而色变也……”等[17]，从以上论述中可以看到，自然时空概念贯穿于病机阐释之中，以自然时空属性为框架可以清晰地反映和展示疾病病机理论。
32基于时空属性的病机研究方法探讨时间和空间相互依存，表达着事物的存在和演化秩序。对病机时空属性的理解和把握有助于启发更多的病机研究思路和多学科交叉的研究方法。从时空角度出发，我们可以将病机理解为空间对象（广义症状集）随时间变化的规律和特点。广义症状集指疾病的临床表现，包括所有的症状和体征，是患者主观感觉或医者进行检查所获得的结果。我们将每一个症状、体征看做人体时空内部的一个信息点，信息点在不同时间里位于不同的空间位置，即症状随着时间会不断增减、变化；所有的信息点叠加在一起构成的信息流（症状群、证候），汇集成人体复杂的临床表现；同时，信息点在不同时间、不同位置汇聚成的复杂的临床表现也不同，即疾病也会随时间不断变化。因此在时间和空间的框架下，病机就成为了不同时间下、不同信息点的位置变化以及由这些信息点汇聚成的不同信息流的变化和特点。这时候，如果把各个信息点的时间、空间属性以某种方式或约定转化为数值型的坐标值，那么病机就可以表示为这些信息流在时空坐标系里各种取值所呈现的不同状态和动态变化。因此，对病机的定性研究就可以转化为以时间轴、空间轴组成坐标系中对信息流进行求解，为病机研究的定性资料向定量资料转化提供了一种可能的思路与方法，为多学科交叉研究方法的引入创造理论支持。
4讨论
病机研究紧密联系着理论和实践。在近些年的病机研究中，有学者指出病机是一切临床活动的中心，并将病机分为不同的层次，如基本病机、证病机、病病机等[18]；有学者认为病机是病因与证候之间、症状与证候之间的中医理论解释，是一个论证过程[19]；有学者指出病机应为疾病发生、发展、变化的枢机，具有潜藏于内、变动不居的基本特征[4]。学者们对病机理论的不断剖析和创新，帮助我们摆脱了“病机是疾病的机理或机制”的简单现代医学认识，对于正确理解中医学的原创思维和认识方法，以及指导临床实践都具有十分重要的意义。本文在梳理中医学时空概念的基础上，通过痰瘀互结病机分析，提出中医病机具有时空属性，是一个动态的变化过程，并探讨了基于时空属性的病机研究思路，拓展了病机多学科交叉研究的方法，以期帮助认识和理解病机的内涵和其所承载的中医学认知和思维方法，为病机研究提供更多的帮助。
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（2017-07-26收稿责任编辑：张文婷）
