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[摘要] 目的 探討情景模拟+改良PBL教学法在中医骨伤科临床教学中的可行性与重要性。 方法 选择黑龙江中医药大学中医骨伤专业学生60人，按照抽签的方法，随机分成2组，分别采用不同的方法进行临床见习教学。实验组30人（6人/组，分5个小组），接受情景模拟+改良PBL教学法；对照组30人（6人/组，分5小组），接受PBL教学法。从主观评价（问卷评价）、客观评价（考核评价）、沟通技能态度方面、评判性思维能力进行评估。客观评价包括出科考试成绩和病例书写情况，主观评价包括学生下课后填写满意度调查表。 结果 与对照组比较，实验组学生的出科考试成绩和病历书写得分和满意度得分，学生沟通技能得分，评判性思维能力均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 情景模拟+改良PBL教学法在中医骨伤教学的应用效果显著，学生在沟通技能态度方面、评判性思维能力都有明显提高，学生满意度较高，值得在临床教学中进一步推广应用。
[关键词] 情景模拟；改良PBL教学法；中医骨伤教学
[中图分类号] R-4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）02（a）-0127-05
The application research of Scene-simulation and Improved PBL Teaching Method in teaching Traditional Chinese Medicine Orthopedics and Traumatology
LI Yuanfeng1 GUO Chuang1 GUO Yuan2 REN Shujun1▲
1.Department of Orthopaedics，the First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine，Harbin 150040，China；2.Heilongjiang Agricultural Reclamation Vocational College，Harbin 150001，China
[Abstract] Objective To investigate the feasibility and importance of scene-simulation+improved PBL teaching method in clinical teaching of Traditional Chinese medicine Orthopedics and Traumatology. Methods 60 students come from Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine ，which majoring in TCM Orthopedics and Traumatology，randomly devide into two groups by drawing method，respectively，and using different methods in clinical teaching.Experimental group 30 students（6 students/group，divide into 5 groups），which accept the scene simulation+improved PBL teaching method；the control group of 30 students（6 students/group，divide into 5 groups），which accept the PBL teaching method.Assess them from subjective evaluation（questionnaire），objective evaluation（assessmemt），the attitude of communication skills，critical thinking ability.The objective evaluation including score and case writing，the subjective evaluation including the satisfaction questionnaire which students fill in after class. Results Compareing with the control group，the scores of experimental group students in test，case writing，communication skills，critical thinking ability is higher，the difference was statistically significant（P < 0.05）. Conclusion Scene simulation+improved PBL teaching method is effective in clinical teaching of TCM Orthopedics and Traumatology.It has significantly improved students" communication skills，critical thinking ability，and is worth popularizing in clinical teaching.
[Key words] Scene-simulation teaching method；Improved PBL teaching method；Teaching of TCM orthopedics and traumatology
中医骨伤科学是一门理论和实践性很强的临床学科，其内容包括骨折、脱位、筋伤、骨病、内伤等，要想取得较好的教学效果，带教老师必须重视临床与理论相结合。所以，学生的临床实习尤为重要，也是由普通医学生向临床医生转化的重要阶段[1]。中医骨伤学教学的关键之一就是能够向学生直接展示疾病典型的症状和体征。以往中医骨伤科临床实习多以理论课堂教学为主，辅以多媒体、病案讨论、作业、思考题等手段，这种以教师为中心的教学方法，缺乏感性认识，易使学生厌烦和疑惑，不利于思维的启发[2]。由于医学生没有执业医师资格证书，临床经验欠缺，相当多的患者不愿意配合医学生的实習教学活动，让患者担当教学道具的传统临床教学模式受到了前所未有的严峻挑战[3]。基于这些因素最终导致了学生难以有效地与患者充分沟通，从而学生的临床动手能力及实践的机会大大减少，使学生临床能力和综合素质普遍下降，已经严重影响了高校中医骨伤学的教学质量[4]。因此，如何在现有条件下，提高学生临床能力和综合素质是广大教职员工不得不面对的问题。各高校迫切需要建立一种突出中西医结合特色、科学有效的中医骨伤学教学模式。基于此，本研究将情景模拟+改良PBL教学法在中医骨伤教学中得以应用，探讨其教学效果，为其他专业或院校构建具有中西医结合特色的教学模式提供有益的借鉴。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择黑龙江中医药大学2012级中医骨伤专业学生60人为研究对象。研究前给予讲解本次研究的意义及目的，取得研究者的支持。将符合纳入标准的学生按照抽签的方法，随机分组实验组和对照组，每组各30人。实验组30人（6人/组，分5个小组），平均年龄（24.2±1.7）岁；接受情景模拟+改良PBL教学法；对照组30人（6人/组，分5小组），平均年龄（23.9±1.89）岁，接受PBL教学法。研究者在校前3年的医学教育背景，两组学生在平均年龄及医学教育背景上差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.1.1 纳入标准 全日制五年制中医骨伤专业的学生，自愿参加本研究者。
1.1.2 排除标准 旷课次数超过总学时总数15%的学生。
1.2 具体实施
1.2.1 相关培训 对于学生来说，情景模拟+改良PBL教学法是一种全新的教学模式，在本研究前，所有的学生从未接触过该种教学方法。由4名经验丰富的教师组建培训团队对学生进行简单的介绍，并做好学生的思想动员工作，使学生对该种教学方法有必要的了解与足够的心理准备去接受一种新的教学方式。由教师组进行培训，培训内容主要为概念是否清晰、重点是否突出、难点是否讲清；学生参与度的高低、内容是否新颖、理论是否联系实际；逻辑性是否强、语言是否生动、是否注重启发；掌握评分标准，要求熟记具体详细的评分标准，保证评价结果的准确性、可靠性。
1.2.2 建立好的情景模拟和标准化患者的模式 结合中医骨伤科学中骨折、脱位、筋伤、骨病四类疾病。根据特定疾病和临床病历编写剧本，由带教老师充当标准化患者，设计其精神紧张，思想包袱重，考察学生能否给予患者适当的安慰与支持。骨病的标准化患者对于自己所患疾病中的医学术语不同理解，设计其向学生反复询问，考察学生能否耐心细致的用非专业、能够理解的语言向患者解释。脱位的标准化患者，设计其剧烈疼痛、功能活动受限的症状，心绪不安，考虑学生能否准确把握骨折发生的原因和主要特征及其如何复位。骨折的标准化患者，设计其痛苦的表情，急躁情绪，答非所问，偶有呼吸困难或出血，考察学生能否给予患者适当的安抚和耐心， 并正确进行简单固定及急诊创伤处理。筋伤的标准化患者设计其反复发作，精神抑郁，需要学生为其指导功能锻炼及如何预防筋伤的再次发生。
1.2.3 情景模拟+改良PBL的方法 根据不同的病种模拟相应病房场景，完善病房中相应器材与设施的建立，标准化患者置身临床病房当中。使学生快速、轻松熟悉临床环境；通过实际接触、观察、诊治模拟患者，加强学生与患者沟通能力、问诊、查体及诊断治疗能力。在实验组教学中应用的是六段式教学过程，即情景模拟-教师提出问题-学生建立假设-收集资料-论证假设-总结；在对照组教学中应用的是五段式教学过程，即教师提出问题-学生建立假设-收集资料-论证假设-总结。
1.3 评价指标
全部授课结束后，进行实验考核。主要分为两部分，即客观评价和主观评价。考核前对所有监考教师进行集体备课培训，统一明确打分要求与扣分点，防止出现教师打分不公平现象，教师评分需严格按照考核评分标准进行，比较两组学生考核成绩有无统计学意义。在考核结束后在对学生进行沟通技能和评判性思维进行评估。
1.3.1 客观评价 包括“出科考试成绩和病历书写情况”。按照教学大纲要求，参考国内外相关文献的研究成果，结合我国中医骨伤科学教育的现状，提取中医骨伤科学教学的评价指标，确定问卷内容。问卷包括病案分析为考试内容的考试题3道（25分）；独立完成大病历书写2份（25分），总分值为50分。通过分数来衡量学生的学习效果，反应出这种教学模式是否适应中医骨伤科学。客观理论考试根据教科书标准答案统一进行评卷，临床问题综述制定统一的评价标准，由固定的2名老师评阅。
1.3.2 主观评价 学生填写满意度调查表（自制）。调查问卷的发放与回收均由研究者自行独立完成，在课间集中测评，当场回收。标准：概念是否清晰、重点是否突出、难点是否讲清，内容是否新颖、理论是否联系实际，逻辑性是否强、语言是否生动、是否注重启发学生，学生是否掌握大部分内容，分值为50分。
1.3.3 沟通能力评价 在两项实验结束后，按照美国西北医科大学Gregory Makoul等[5]2001年编制医学生沟通技能态度量表对学生进行的测评，该量表可以有效地测量和评价中国医学生的沟通能力，我国2006年中国医科大学首次引进该量表并进行中文版修订与试用，是评估医学生沟通技能的常用量表之一。内容包括准备启动（5分）、信息收集（5分）、信息给予（5分）、理解患者（5分）、结束问诊（5分）等5个方面，25个条目，采用专家或教师观察评分的方法进行。总分25分，得分越高，该学生沟通技能越好。
1.3.4 评判性思维能力评价 在学期末对学生进行评判性思维能力（中文版）测量表（CCTDI）[6]的测评。内容包括寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判性思维自信心、求知欲、认知成熟度7个维度，每个维度包含10个条目，总分70～420分，采用Likert 6分制测量格式，1表示非常赞同，6表示非常不赞同，之间的程度由填答者自行把握。总分<210分代表负性评判性思维能力，210～279分代表评判性思维能力中等，280～349分代表正性评判性思维能力，≥350分代表具有很强的正性评判性思维能力。每个维度分值为10～60分，≥40分表明在某特质有较强的表现。对所有参加测评的学生讲明测评的目的、意义，让参与测评的学生在20分钟内完成调查问卷的填写。
1.4 统计学分析
用SPSS17.0统计软件，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 出科考试成绩、病历书写及满意度
两组学生出科考试成绩和病历书写及满意度得分比较，实验组出科考试成绩、病历书写得分及学生满意度均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
2.2 沟通技能
两组学生沟通技能得分比较，实验组在沟通技能高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
表2 两组学生沟通技能得分比较（x±s，分）
2.3 评判性思維能力
在学期末对学生进行评判性思维能力（中文版）比较，实验组高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
3 讨论
随着医学院校生源数量的急剧增长，患者自我保护意识又在的不断加强，骨伤科学生临床实习的难度不断增大[7]。而医学学习的特点就是要求学生早临床、多临床、反复临床[8]。这两者之间的矛盾，造成了临床见习及就业机会的减少。各所医学院校也逐渐认识到，应从重视规模扩张转向侧重质量提升，调整、优化医学生教育布局结构，转变人才培养方式[9]；为了弥补见习机会的减少与不足，很多医学院校在寻求高质量、有价值的、可替代临床见习的临床经验体验，并希望这种教学方法能最大限度地提高学生的自主学习能力[10]。
PBL是一套设计学习情境的完整方法（Problem-Based Learning，PBL，也称作问题式学习），最早起源于20世纪50年代的医学教育。1969年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首次提出，目前已成为国际上较流行的一种教学方法[11]。PBL 教学法与传统的以学科为基础的教学法有很大不同，是以学生为主体，以问题为基础、提高学生自己解决问题的能力为教学目标的教学方法[12]。与传统的以学科为基础的教学法有很大不同，PBL 强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中的以教师讲授为主； PBL 将学习与更大的任务或问题挂钩，使学习者投入于问题中；它设计真实性任务，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力[13]。情景模拟教学法于在20世纪50年代首创于法国，其主要代表人物是古根汉（G，Gouhrnhein）和古布里纳（P，Guberina）。主要是通过按照研究者的意愿设置一种工作场景，按照一定的工作要求完成任务，被训练者从中锻炼工作能力和水平的一种教学模式[14]。
本研究经过对传统的教学课加以改革，确立了情景模拟+改良PBL教学法，并在中医骨伤科课教学中应用，获得了满意效果。由教师提供临床诊断所需要素及一个相对真实的临床环境。仍由教师掌握课堂的主导权，但最大限度的发挥学生的主观能动性[15]。在临床病房中由教师自己模拟患者，全程参与[16]。这种教学模式可使学生早期、快速熟悉医疗环境，通过实际接触、观察、诊治患者，从而缩短临床学生向临床医师的转变时间[17]。课题组通过前瞻性随机对照教学试验发现，两组学生出科考试成绩和病历书写及满意度得分比较，实验组出科考试成绩、病历书写得分及学生满意度均高于对照组且差异有统计学意义（P<0.05），说明在教学过程的每一个环节都体现了以"学生为主体、教师为主导、病历为主线"的原则，促使学生提高自我学习的主动性，积极参与到学习的整个过程中，而不再是被动的接受知识。在两组学生沟通技能得分比较，实验组在沟通技能高于对照组且差异有统计学意义（P < 0.05），在模拟临床情景中，由带教老师控制能始终贯穿医学人文教育，医患沟通不仅是对患者及家属知情同意权的尊重，同时也是对患者述求得感知和理解，本研究中发现一个严重问题，学生在沟通过程中倾听尚可，但反馈不足，需要强化训练。本研究还发现，中医骨伤学生批判性思维能力与中医骨伤教育和人才培养模式有着密切的关系。研究结果表明，新模式下教学的实验组和传统模式下教学的对照组在系统接受正常课程教学之后，批判性思维能力均有大幅度的提高。实验组的学生批判性思维能力得分为（281.79±15.96），而对照组的学生评判性思维能力得分为（240.37±16.16），前后得分的差异有统计学意义（P<0.05），说明情景模拟+改良PBL教学法对学生的批判性思维能力有着积极的促进作用。提高学生与患者沟通能力，临床应变能力，培养学生正确的查体顺序、手法及临床思维模式，让学生在提高自学兴趣的同时让学生多种途径更新知识，并且让他们成为独立的学习者，即培养了学生的创新意识又能增强学生的终身探究能力[18-19]。PBL教学可以提高学生自学能力和学习主动性、积极性[20]；情景模拟教学为学习者创造积极的学习环境[21]，使理论知识与临床见习密切结合，更加突出能力和素质的考核，有效提高教学效率与质量，值得在临床教学中进一步推广应用，在未来中医骨伤教育、教学中发挥更大的作用。
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（收稿日期：2016-09-05 本文编辑：王雪）
