摘要：目的：探讨经皮肾镜取石术治疗肾结石的护理措施。方法：总结46例经皮肾取石术术治疗肾结石的护理体会。结果：46例患者中29例1次取石成功，11例在1次取石后5～7天行2次手术，6例3次取石成功，成功率89%。结论：经皮肾镜取石术术治疗肾结石具有疗效显著、损伤小、安全和恢复快的优点，需要加强患者的心理护理，术后密切观察生命体征的变化，加强管道护理，注意尿液变化情况。
关键词： 经皮肾镜 ； 肾结石； 护理
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0372-02
对于肾结石的病人，传统的治疗方法有肾切开取石术及体外冲击波碎石术，经皮肾镜取石术（PCNL）具有创伤小、病人恢复快、操作简单的优点。我院自2013年1月开展PCNL治疗肾结石46例，取得了满意的效果，现将护理体会报道如下。
1 临床资料
本组46例，其中男31例，女15例，平均年龄45岁，KUB+IVP和B超检查示：右肾结石29例，左肾结石17例，其中肾鹿角性结石28例，肾多发性结石15例，合并肾积水12例，合并血尿4例，肾功能不全5例，29例1次取石成功，11例在1次取石后5～7天行2次手1.2治疗方法：麻醉选择硬膜外或全麻下，患者取俯卧位，经硬性肾镜确认到结石后，插入探头，启动脚踏开关采用连发击碎结石。若结石较小，因其不宜固定，可将结石抵在肾盂壁上，采用单发碎石，但单发效率较低，可采取套石篮固定结石后，采用连发碎石，因其探头尖端较尖，将结石固定于肾盂壁时，要掌握好力度，以免刺穿肾盂。当结石被击碎到一定程度时，可采用取石器械取出结石，或与超声波碎石器并用将碎石片吸出体外。病人术后常规留置双J管。
1.3结果：29例1次取石成功，11例在1次取石后5～7天行2次手术，6例3次取石成功，成功率89%。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理 护士应向病人做好解释工作。由于PCNL是一项新技术，患者存在怀疑、恐惧等心理，护士应每天对患者进行耐心疏导，讲解手术的优越性，并让其他患者现身说法，增强其自信心，同时还应该使病人了解此手术并非无创伤手术，仍需做1～3cm的切口，术后腰部留置引流管，会造成一些不适，解除手术恐惧心理，鼓励病人积极配合，以利于术后恢复。
2.1.2手术体位的训练 病人在手术过程中分别要采取截石位和俯卧位，患侧抬高30cm，术前护士指导患者练习两种体位，特别是俯卧位，由于复杂结石取石时间较长，需1.5～3.5小时，从俯卧30分钟开始训练，再延长至45分、1、2、3小时。
2.1.3术前准备 术前行KUB、IVU、双肾CT、ECT检查明确诊断并了解双肾功能，行血生化、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸部X线片等检查，以确认病人能否耐受麻醉及手术。并做好备皮、合血、皮试、清洁洗肠等常规术前准备。高血压病人应将血压控制在正常范围内。了解病人是否在服用阿司匹林等抗凝药物，若服用应在术前2周停药。病人全身麻醉，麻醉时体位取肾区腹侧软枕垫高完全俯卧位或患侧软枕垫高30°俯卧位，软枕外包裹棉布须尽量平整无皱褶，胸部放一气囊枕头，头偏向一侧，头下放一头圈。使病人尽量处于舒适放松体位，严防肢体受压。
2.2术后护理
2.2.1 出血的观察及护理 （1）监测生命体征的变化：术后1h测1次，平稳后酌情测量，观察肾造瘘管及留置尿管引流液的颜色、量及性质，并做好记录，发现异常及时报告。（2）应急处理：术后如肾造瘘管引流液颜色鲜红，可采用夹闭肾造瘘管5～10min，再放开，观察血尿有无停止，静脉出血一般都通过上述方法止血[1] 。同时进行床旁B超检查，观察肾周及肾内情况及双J管的位置。本组有1例患者术后出血严重，经夹闭肾造瘘管止血。 （3）术后嘱病人卧床休息1天，无明显出血即可下床活动，如有出血应延长卧床时间，可做适量的床上运动，多饮水，一般饮水量在2000ml/d以上，以减轻血尿。另外，多食新鲜含粗纤维的蔬菜、水果，适量进食蜂蜜，防止便秘。
2.2.2 肾造瘘管及留置导尿管的观察和护理 1）严密观察肾造瘘管引流和导尿管内尿液的颜色、性质和量，并做好记录。经皮肾镜取石术，出血量一般不多，并逐渐减少，尿液于次日转清，无需特殊处理。若引流液呈鲜红色，量比较大，可能为肾实质内较大血管损伤出血，护士应镇静，嘱病人静卧，及时报告医生，并立即夹闭肾造瘘管，使血液在肾、输尿管内压力升高，形成压迫性止血状态，已达到止血目的。5～10分钟后再观察血尿有无停止，静脉出血一般可通过此法止血。2）严格保持造瘘管的通常至关重要，若发现造瘘管周围漏尿、敷料潮湿，则应考虑是否堵塞尿管。护理措施：除用手指向远端挤压尿管外，还可用空针抽吸或生理盐水低压反复冲洗漏管，已恢复通畅。肾造瘘管需妥善固定，严防脱落，瘘管要用胶布双固定，固定前先将造瘘管留出一定长度，然后再固定，患者下床或活动时必须先将造瘘管拿好。
2.2.3肾功能恢复情况：尿液的变化是临床护理观察的重点：①准确记录尿液性状的变化：色泽，有无组织块、血块。②准确记录尿液量的变化，可比较客观地反映患者功能的改善状态，反映患者水电解质代谢情况，多尿可导致大量电解质丢失，加重水电解质紊乱状况；少尿可导致大量代谢产物不能及时排出体外，加重肾功能损伤的程度。③监测肾功能及电解质的变化，以指导临床液体量的输入。
3并发症的观察及护理
3.1感染 ① 应用敏感的抗生素；② 嘱患者多饮水；③保持肾内低压状态，保持留置尿管及肾造瘘管的通畅，导尿管堵塞时予以膀胱冲洗，肾造瘘管堵塞时予低压冲洗；④防止倒流，指导患者引流管的自我护理方法。本组1例术后感染，患者高热、腰部疼痛，经抗炎治疗后缓解。
3.2邻近器官的损伤：①胸膜损伤：术后严密观察患者的呼吸情况，有无胸痛、呼吸困难，及时报告医生，必要时予以胸腔闭式引流；②肠管穿孔。术后观察腹部体征，有无腹痛、反跳痛、腹肌紧张、肠管穿孔，经肾瘘管未发现造影剂溢入腹腔，保守治疗成功率很高，给予足量的抗生素、禁食等处理。
3.2出血 注意观察导尿管和造瘘管内液体的颜色，46例患者中，有1例术后出现间歇性血尿，行药物止血，效果不佳，最后确定为肾动、静脉瘘，经肾动脉栓塞术后痊愈出院。
3.3尿漏观察 术后观察肾穿刺处的情况，保持皮肤及敷料的干燥，如有渗湿应及时更换。一般肾造瘘管不主张冲洗，若堵管时可在无菌操作下慎行低压冲洗（生理盐水5～10 mL，压力1～2 kPa），用力适度以免损伤肾脏。肾造瘘管留置5～10 d，待尿液转清，体温正常后行夹管试验，若无发热、肾区胀痛、漏尿等情况即可拔管。
3.4器官的损伤 1）胸膜损伤。术后严密观察呼吸情况，有无胸痛、呼吸困难，及时报告医生，予胸腔闭式引流。2）肠管穿孔。术后体征：腹痛、反跳痛、腹肌紧张。可予抗生素、禁食等处理。
4出院指导
嘱病人多饮水，每日饮水量保证在2 500 mL以上，勤排尿。避免剧烈活动、重体力劳动，防止双J管移位，4～6周后拔除双J管。注意强调说明不按时拔管的后果和危害。指导病人学会观察自己尿液的性状，发现异常及不适可随时就诊。讲解饮食与结石的重要关系，避免高钙、高盐、高动物脂肪及高糖饮食，防止结石复发，并定期复查。
5讨论
PCNL是近年来迅速发展的腔内泌尿外科分支，但由于手术难度较大、手术设备较昂贵等原因，目前只能在少数医院开展。本文以46例PCNL病人为研究对象，对术前、术后护理要点加以总结，以期为各级医院开展PCNL提供的临床护理资料。患者出院后，预防肾结石复发是一个重要的问题，如何对病人在饮食结构、精神、生活习惯等方面加以指导，有待做进一步的护理研究。
参考文献
[1] 郭应禄.腔内泌尿外科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，1995：231-232
[2] 李逊，曾国华，吴开俊，等. 微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石 [J]. 临床泌尿外科杂志， 2003， 9：516-518.
[3] 余兆雄，蔡勇，杜国顺，等. 微创经皮肾输尿管镜取石术治疗上尿路结石 [J]. 临床泌尿外科杂志， 2003， 10：623.
[4] 陈善勤，王学华，万旭辉，等.经皮肾镜取石加气压弹道碎石治疗肾铸型结石8例.临床泌尿外科杂志，2002，17（11）：636-637.
