【关键词】肾病水肿；中医治疗
文章编号：1004-7484（2013）-01-0444-02
水肿是各种急慢性肾病以及其它脏腑疾病累及于肾脏所出现的病症之一，既为水肿病，又为水肿症。其治疗方法颇多。古今方剂也多得不胜枚举，古人有发汗、利尿、泻下三大法，比如《素问汤液醪醴论》中提到“平治于权衡，去苑陈莝、开鬼门、洁净腑，这个可以看做是治疗水肿三种方法的主要依据。汉代医圣张仲景在《金匮.水气病篇》又指出“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿当发汗乃愈，病水腹大，小便不利，其脉沉涩者，有水可下之。”这是张仲景对去苑陈莝、开鬼门、洁净腑三大治法的具体应用，并补充了使用三大治法的适应症，后世医家在运用以上三法治水肿原则的基础上又有不断充实和发展，如朱丹溪将水肿分为阴水、阳水；叶天士说：“通表利小便，乃密经气，利腑气是阳病治法，暖水脏，温脾肾，疗后方以驱水是阴病治法。”；唐容川认为：“须知水之壅便淤，由瘀血侯然，但祛血则痰水自消。”；张景岳说：“凡治水肿者，必先涩水，治水者必先治气。”先贤还有正确处理“利”与“补”之间关系的经验，这些治法比古代治水三法更详尽，使治疗水肿的方法日臻完善，本文在继承学习领会先贤经验的前提下，结合我们自己的临床实践心得，谈谈水肿治法的心得体会。
1宣肺利水法
《内经》中的开鬼门，即是宣肺利水的方法，也就是发汗的方法，借助宣肺、发汗从而起到利水的作用，《金匮》中讲到“风水相搏，身体弥肿，汗出乃愈。”《丹溪心法》也云：“水气在表，可汗之”，都说明用宣肺发汗之法能治疗水肿。其中的基本原理是在通过宣肺、发汗的疏通，水之上源调合肌肤腠理，开发的水道通畅，那么肿便可自行消除。因此可以推断，水并不一定是随着汗小时，而是跟随着小便消失，所以又称为宣肺利水，有人将此治疗法喻为提壶揭盖法，实为中肯，此法多用于急性肾小球肾炎早期，或慢性肾炎，因外感或某种原因而急性发作期的水肿，如浮肿先始于头面，继而下延。末稍较猛，皮肤光亮，按之凹陷，或有发热，肢体酸痛，脉弦浮，舌苔薄白等，进行中医的辨证，对那些属于风水或者皮水的患者，选用的方剂可以是越婢汤，越婢加术汤，以及麻黄、连翘、赤小豆汤、苓桂术甘汤等加减应用。
2健脾利水法
选择应用健脾利水的方法是治疗水肿的最根本方法。古今往来大多数医者都选择应用此法，《丹溪心法》中提到“水肿是由于脾虚，因而不能不能治水，使得水液妄行，治疗时应当选择使用参术补脾，使脾气不虚，健运功能正常。升降出入功能正常，那么水能正常运行，选择五苓散进行治疗，行水的同时可以补中行湿，而利小便，功不可下，张景岳也有此论，但是我们临床实践的结果并不相符，如有病例脾气不运或脾阳不足，水湿不化，而为水肿，若单纯健脾益气，反使气滞而肿胀加重，〈〈古象医镜〉〉中说：“夫肿胀之来，多有标实本虚者，泻之不可，补之无功，最为危候。危候虽不一定，但其言论确系阅历之候。脾虚引起的水肿实际上是标实、本虚。所以治疗的时候应该标本兼治，通常选择健脾或者温脾兼有渗利的方剂进行治疗，治疗原则是使小便次数增多，恢复正常的脾气以及脾阳功能，那么水肿便会自行消失。否则不能使水肿减轻，反而水气上涌，尿量减少，腰以上水肿加重，因此健脾温脾，必须与渗利之剂同用，才能收到利水的效果。这是由于水邪过盛，湿邪困于脾，土气被阻，这时如果一味地进行健脾补气，那么脾就会愈阻滞，水湿便会进一步的停滞，这就是湿困脾土的主要原因，如果先行利水湿，解除掉湿邪的包围。使脾醒气行，同时又可以健脾、助气，恢复脾的运化功能，水肿会自行消退，这种方法适应于慢性肾炎水肿比较严重的患者，或肾病综合征，证见水肿病程较长，反复发作，腹大肢肿，神疲乏力，中医辩证属于脾虚正水者，常用方剂：五苓散、防己黄芪汤加减，温脾利水方如真武汤、实脾饮加减。
3温肾利水法
肾阳不足，命门火衰是形成水肿的重要原因。如肾中阳气不足，气化不行，则聚为水肿。正如《景岳全书》中讲的，夫所谓湿气化者，即肾中之气也，即阴中之火也。阴中无阳，则气不能化，所以水道不通，渴而不肿；又命门火衰，不能生土，致使脾阳虚而不能制水，也可以使水肿加剧。相反，如果脾虚水肿是原发病，病的时间长了会累及到肾，也可以出现脾肾、阳虚的证候。总之，脾肾、阳虚，都可以引起水肿的发生，鉴于肾气从阳则开，从阴则阂之理，那么用温肾利水治肿，自然也是正治之法。明代医家张介宾认为，“水肿证，以精血皆化为水，多属虚证，治以温脾补肾，此正法也。然以消治肿，惟少年之暂病，即可，若气血俱衰而反不能受补。则大危之候也。故曾遇此辈必须千方百计，多救根本，庶可得气……凡属中年积损才必以温补而愈。皆终身绝无后患。气虚者，不可反行气，肾虚者不可反利水，且温补即所以化气，气化而且痊愈者，愈出自然。消化所以逐邪，逐邪而暂愈者，愈由免强。”我们认为，这类病人多是虚中夹实，单纯温补脾肾并不能化气行水。每每遇到脾肾阳虚水肿的病人，不加渗利之剂，单纯温补脾肾，结果尿量保持在1000ml以下，这时正虚才是主要的。尚可考虑温补，即扶正与祛邪。温补与渗利之剂合用，方能收效。温肾利水法常用于慢性肾炎，长期水肿，或肾病综合征，或停用激素水肿复发者，证见水肿迁延，腰以下甚，按之没指，腰痛较重，畏寒肢冷。中医辨证属于脾肾阳虚的阴水证，代表方剂真武汤合五苓散，金匮肾气汤合五苓散等，根据不同的情况进行加减。
4治血利水法
从生理上讲，津血同源，从病理上讲，两者互为病因，唐容川说：“血化水而肿，”在《脉经》中，以女子的月经病和水肿为例，阐述水血两者之间的关系，断经之后出现的水肿，是由瘀血引起的，先出现水肿，然后出现断经，是由于水肿引起断经，另一个原因可能是，由于慢性肾小球肾炎，其肾组织在病理上变成增生性的变化，例如基底膜的增厚，组织出现纤维化，出现斑痕，肾脏萎缩，出现这些病理变化，中医上总结为气滞血瘀的症状。所以选择应用治血、利水的方法，是以临床和理论为依据的，这种方法经常用于慢性肾炎引起的水肿，尿中纤维蛋白降解产物增高，证见水肿时间很长，皮下出现瘀斑，或者有丹毒红肿，有的妇女出现闭经水肿，或者尿中伴有血，脉涩，舌质暗，舌苔苔黄或者白，根据中医的辨证，归属于瘀血水肿的患者，经常选用的方剂为当归芍药散，桂枝茯苓丸兼有五皮饮、益肾汤合赤小豆、冬瓜及大毛、泽泻、猎苓等，或自拟方时以治血化瘀药和利渗水湿之药亦可以。
5行气利水法
运用行气利水方法治疗水肿是临床上一种改进的办法。运用此法治疗越来越多，此法主要以气能行血、气是水运行的动力。气运行阻滞则水停，水聚集则气运行不畅，因此水肿时间过长会引起气阻，气阻又会有使水肿加重，《诸病源候论》云：“三焦不泻，经脉闭塞，故水液溢于皮肤，而令肿也。”由此可以看出，气的升降出入运行不畅，是加重水肿的一个主要原因。所以在临床上选用的疏肝利水，疏表利水，通畅三焦，使气化用于利水等方法，都属于行气利水的范畴，或者不用此种方法而以此法为依据，在利水的基础上兼用行气，有很大的临床应用价值，经常用于慢性肾炎水肿长期不消的患者，主要以腹部胀大、胸胁胀痛，面色晦暗，皮肤厚，小便不利，偶有恶心呕吐，苔黄腻，脉沉弦，中医辨证属于肿胀者，常用方剂如导水茯苓丸。
6清热利水法
清热利水的方法主要是因为毒热、湿热而造成的水肿，或者水肿兼有郁热。应当选择清热、解毒、利水或者是清热利水的方法治疗水肿，《素问、阴阳应象大论》云：“热盛则肿，”表明热同样也是引起肿胀的原因之一。《医学入门》云：“脾病则水流为湿，火熏为热，久则湿热郁滞经络，尽皆湿腐之气，津液与血亦化为水”，《沈氏尊生书》引叶桂曰：“夏季湿热郁蒸，脾胃气弱，水谷之气不运，湿蒸内蕴为热，渐至浮肿腹胀，小水不利治之热法，水湿久积逆行犯肺，必生咳嗽喘促，甚则坐不得卧，俯不能抑。”均指出是湿热郁滞，亦可产生水肿，急性肾炎、慢性肾炎急性发作及初愈的急慢性肾炎的水肿多继发于细菌、病毒、寄生虫、感染之后，症状常伴扁桃体炎或皮肤疮毒等，即伴有毒热症。所以针对湿热毒热引起的水肿制定清解利水法。常用于急性肾炎水肿，伴有感染或肾孟肾炎水肿，临床症状主要以肿势严重，腹大、胀满，胸闷、气短，胸口烦躁，口躁咽干，小便时间短，大便干，舌苔黄腻，脉细数。中医辩症属于毒热或湿热水肿者，常用方剂有：五味消毒饮合五皮饮、桂苓甘露饮、八正散、萆解分清饮。
7养阴利水法
《金匮》猪苓汤即富有滋阴利水之义。后人师其法，制养阴利水广泛运用于临床，其病机为阴虚而夹有水湿，正如《景岳全书》中说：“凡禀阴盛三焦多火而病为水肿者。其主要症状为心烦，口渴喜饮，咳嗽，头面皆肿，脉滑实，这是由于湿热相因，阴虚的症状。”《辩证奇闻》中说：“真水既衰，则虚火必盛。虚火既盛，而真水为不能制—水从火泛—皆聚于阴络，随五脏六腑之虚实者而往之，不走小肠而走手足皮肤，而毛窍出水也。”表明阴虚、阳亢的患者，容易产生湿热而引起水肿，或者是由于阴虚，火炎肺金，肺失去制节引起水肿。王肯堂明确指出：“若肾经唯亏虚，火烁肺金而小便不生者，用六味地黄丸以补水。”阴虚水肿多见于急性肾炎恢复期，下肢残留轻度水肿，治疗比较容易，慢性肾炎肾病型水肿较重，而又属肝肾阴虚者，还有用肾上腺皮质激素而出现阴虚水肿者，水肿顽固，很难消退，治疗比较困难，阴虚水肿的主要症状是，皮肤干燥，腰膝酸软酸、头晕目眩，口干喜饮，口燥咽痛，面色红，满身疮疖，舌苔少，舌质红，脉细数。辨中医证属于阴虚的患者，经常选择使用的方剂为猪苓汤、知柏地黄汤、或者是六味地黄汤兼渗利剂等。
8健脾温肾法
攻逐水饮的方法在古代应用比较常见，在《千金要方》、《外台秘要》中都记载了很多利水的方法。到了南宋之后，逐步的强调采用健脾温肾的方法来治疗水肿，如朱丹溪云：水肿因脾虚不能制水，宜补中行湿，利小便，且不可下。说明攻水法后人有异议，我们也有同样经验，轻易用攻水法弊多利少，但并不是说排除消攻逐法，它也可以作为治疗水肿的一种方法，临床上有很大的应用价值，如临床上有的病理，由于邪盛同时正又不太虚的时候会引起大面积的腹水肿，应用其他方法很难治疗，不采用攻法就很难使患者恢复，此种情况下，就算是正虚，也可以采用攻法。根据临床的观察，对部分垂危的病人（水肿）应用攻逐法进行治疗，可以转危为安，有的疗效巩固，不再复发，有的水肿虽消，但很快又起，再用之，疗效不如前次，反复应用效果就不显了，分析临床资料，疗效好的大都是中医所谓正虚尚不太显着者，反之则效果不好。
由于肾炎引起的水肿，往往病程比较长，临床上病证的变化多样，往往虚中有实，实中夹虚，因此在临床辨证上应该仔细辨别，分清主次。在组方选择使用上，要根据不同的情况选择不同的租房，根据疾病不同的情况，可将两种方法，三种方法同用可取得较好的疗效。
