发言展示该医院的医疗水平和学术地位。科室或医院疑难病案讨论往往是针对诊断或治疗有困难的病例，请有关专业的专家进行讨论，提供包括病历、病程记录、辅助检查、医嘱甚或病人等所有的资料，讨论中各专家发表自己的意见，最后综合意见提出新的诊断措施和新的治疗方案；最后，或许通过病例讨论诊断清楚病因，治疗好转了，或许仍然没有诊断清楚病因，治疗没有得到好转。
PBL教学是将整个病案分为3～4幕，分幕提供，每幕仅仅提供少量资料，学生通过提供的相关信息，在教师的导引下，通过发散性思维，主动思考，带着问题自主学习，学习后提供下一步诊断措施。每一幕有一定的学习时间，学生在学习过程中反复分析和总结，学习解决问题所需要的基础知识点，提高学生分析问题和解决问题的能力。
参加病案讨论的人数从几十到几百人，而发言者只有几位，多数人员不参与讨论，仅以听为主，无任何压力可言；而PBL学习小组只有8～10人，人人参与学习，参与讨论，人人有贡献，人人有压力，并且通过讨论能提高学生的表达能力和沟通能力。
病案讨论是综合分析所有资料，能提高分析能力，增加处理疑难病例的能力。在PBL教学中，处理每一幕资料时对相关知识的学习十分重要。
综上所述，PBL教学与病案讨论的区别见表1。
2 病例设计特点
2.1客观性和真实性
选择病例资料的客观性和真实性是PBL教学的基础。PBL教学病例资料主要来源于：①医院以往诊治而病例的病历；②教师在临床实践中书写的或收集到的病例的病历；③文献或杂志或其他媒体中现成的病例的相关资料；④以往临床带教过程中查房发现的典型病例的病历资料；⑤现症典型病例的病历资料；⑥病人的录像或录音资料。
这些相关资料应以纸质或其他媒介形式体现出来，必须真实描述病人的一般资料、病史、体格检查和辅助检查等临床资料，不得臆造或篡改病历资料，充分体现病历资料的客观性和真实性。因为只有来自于真实病人的临床资料，讨论的结果才有实际意义，才能体现医学教育和医学实践的目的和重要性，才能更好地为病人提供全方位的医疗服务。
2.2目的性
教学目的是依据专业培养目标、教学大纲和教学内容决定的，所以教学病例应根据教学大纲、教学内容和教学目的来选择，因为不同专业、不同学历层次的教学大纲、教学内容和教学目的是不同的，必须将最佳的病历资料用于PBL教学中。这需要根据以往教学中的经验和教训，根据学生的实际情况，从众多病例中选择出实用性较强的典型病例资料。只有这样，才能避免出现偏难病例学生难以理解和解决问题之现象的出现，教师能够很好地提出问题，驾驭课堂教学过程，有利于节省学生讨论的时间，有利于教学内容和教学目的在设定的时间内完成，收到事半功倍的效果。
2.3代表性
所选择病例对应的应为常见病和多发病，因为这能代表临床实践实际工作基本情况，可为学生提供良好的实训机会。这不仅有利于为学生设定问题，更有利于学生讨论问题和解决问题，符合认识的一般规律和培养学生缜密的思维能力，有利于培养学习临床学科的兴趣，发挥生理学在临床学科中的基础地位。值得注意的是，所选病例不得为当地的疑难病和罕见病，因为临床较难见到这样的病例，不应作为教学的重点，除非教学内容涉及到这种疾病。
2.4完整性
病例临床资料的完整性是指病历的基本结构较为完整，除了一般项目外，还应有疾病史、体格检查、实验室检查结果、治疗方案和措施、必要的病程记录等，使学生在讨论应用相应生理学指标确定病人诊断和治疗方案后，看到治疗结果，从中领悟成功的喜悦，切实提高学生的学习兴趣，提高教学效果。还应根据我国实行的全科医生制度，找寻适当的家庭档案和个人健康档案作为病例资料，不仅注重于病人，更要注重于一般人群和高危人群，注重亚临床期患者的筛检，为开展二级预防工作奠定坚实的基础。
尽管生理学实验教学为基础医学学科，但往往忽视给学生提供必要的病程记录、治疗方案和治疗措施及其修订。因为从病程记录中可以看到病情生理功能的变化过程，由此变化才能为医生修订治疗方案和措施提供参考依据，所以必须补充相应内容，使之臻于完整。比如患者出现腹泻时，应交代清楚腹泻的数量、颜色、气味、次数和性状等，并交代在不同时期的变化规律，不要留有太多的疑点，避免产生误导作用，将学生的注意力放在问题的分析和解决上，体现病例资料的逻辑性和连贯性，切实发挥病例在PBL教学中的作用。
2.5广度和深度
要较好地完成PBL教学任务，要求选择的病例临床资料要覆盖本单元课程所涉及的知识内容，要考虑所设计和讨论的问题的负荷量问题，即选择的病例要有充分的代表性。通过典型病例的环环相扣的讨论和分析，明确让学生掌握哪些相关医学知识和技能以及需要查找的相关学科资料，在病例选择之初就应考虑到上述问题，使之具有一定的广度和深度，具有一定的针对性和可操作性。
2.6导向性
教师应适当引导生理学实验PBL教学讨论疾病诊断、治疗等有关生理学问题，引导作用发挥很大程度上依赖于病例临床资料，根据每一幕临床资料引导学生针对病例提出各种问题和假设，教师一定要巧妙地引导学生去排列问题和假设，通过证据链条设置悬疑、创设真实的问题情境，使其有身临其境之感，启发学生积极思考，引导学生积极参与教学活动，使其成为中心点和重心点。因此，教师应反复斟酌针对典型病例提出的实际问题，每一幕临床资料和问题要进行有序排列，内容安排合乎逻辑性，由浅入深，更符合学生具有的认知能力。
可见，病例所提出的问题应紧密结合病人的主诉和体格检查所获得的症状和体征，形成一个有序且又循序渐进引导过程，学生可以依据提出的相应问题，认真去钻研课本，查找资料，认真去做生理学实验，必要时请教相关的专家或教师，使之明确分析和解决问题的基本思路和方向，避免学习和探索医学理论的盲目性。
这样，在教师的导向作用下，以学生为中心，通过独立思考和综合分析，不断地应用医学理论知识分析问题，解决问题，又发现和提出新的问题，通过小组讨论，互教互学，谨慎推理，理性思考，去误存正，逐步深入地分析问题并使之得到解决，形成一个螺旋式的上升过程，这显著提高了学生完成实验的自豪感和成就感，有利于学生切实掌握相应理论知识点。
以上分析表明，病例设计问题的讨论不是简单地解答问题的过程，不是简单地依据实验过程重复操作的过程，应充分发挥PBL教学的应有作用，激发学生的学习兴趣，激发学生勇于攀登医学高峰的能力，主动地去探索问题，解决问题，培养其职业发展能力和职业素养，为临床学科的学习和临床实践中解决实际问题奠定坚实的基础。
2.7示范性和质量关
病例临床资料要具有示范性，即来源真实可靠，具有一定的代表性，适应该单元教学的需求，同时要符合病历书写的基本要求。这就要求文字资料要用准确的医学术语而非白话文，规范记录和书写辅助检查数据，叙述清晰，完整交待，不得有遗漏，以免误导学生分析和解决问题。尽管教学所用病例（病历）资料来自临床实践，但其面对的是学生，学生尚未完全掌握其培养目标中的知识点要求，所以相应临床资料超出了一般病例的范畴，要为学生打下深深的烙印，为学生今后临床实践中病历书写、实验报告的提出、诊断和治疗方案的规范性和质量保证奠定坚实的基础。
教师在选择病例时，除了兼顾病例的代表性、典型性和知识覆盖面外，更要注重选择病例资料的质量问题。具体应做到：①对病例原始临床资料要按照教学目的和教学内容的要求进行再加工，不得直接照搬照抄，秉持拿来主义思想，必须满足教学基本要求。②要仔细校对打印稿或多媒体课件中的错漏之处，避免临阵发现错误现纠正，树立严肃认真的一丝不苟的工作态度，保证病例资料的质量，切实发挥其示范作用。
所以，在病例选择时，教师之间要进行讨论，依据自己所掌握的医学知识，估计可能出现的问题，评价病例资料的质量，在尊重原始病历资料的基础上，进行医学知识的补充和删减，进行深层次的文字加工，但不得破坏原始资料的完整性，使之满足教学要求，较好地完成教学任务。
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（收稿日期：2015-03-19）
