【摘要】局部解剖学是基础医学向临床医学过渡的一门重要学科，局部解剖学的掌握扎实与否直接影响到基础理论知识向临床实践能力转化的效率。传统医学教育体系割裂了局部解剖学与临床课程之间的联系，出现二者脱节的尴尬局面，学生缺乏学习兴趣与主动性，基础知识掌握不牢靠，实践操作能力差。笔者在传统局部解剖学教学过程中融入对尸体死因的分析，有效促进了学生的学习兴趣与主动性，提高了学生探索新知识的能力，培养了学生的分析问题的思维，促进了多学科知识的有效融合，是一种值得推广的教学模式。
【关键词】死因分析 局部解剖学 教学模式
【中图分类号】G642.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2018）09-0134-02
局部解剖学（regional anatomy）是按局部分区来研究人体器官形态、位置、毗邻层次、体表标志和投影等的科学[1]。局部解剖学实用性强，相关专业知识与操作掌握扎实与否直接影响到基础理论向临床实践能力转化的效率。传统医学教育体系割裂了局部解剖学与临床课程之间的联系，出现二者脱节的尴尬局面[2]，学生缺乏学习兴趣与主动性，基础知识掌握不牢靠，实践操作能力差。目前，局部解剖学面临诸多教学瓶颈与挑战，诸如尸源紧张、学生操作机会少，学生较为局限的操作不能应用于临床实践，以及部分学生不愿积极操作等[3]。如何提高局部解剖学的教学效果，寻求一种较为成功的教学模式成为了局部解剖学教学亟待解决的问题。
一、资料与方法
1.资料与方法
（1）一般资料
包头医学院2016级临床医学本科班中随机选择6个班（约40～45人/班），分为两组（3个班/组）：传统教学组、死因分析组。
（2）实施方法
1 ）分组及教学实施
传统教学组按传统授课方式进行，依据教学大纲及实习指导实施教学（课程总学时54学时，理论16学时，实践操作38学时，适时开设第二课堂，弥补课堂时间不足）。死因分析组在原有传统授课教学计划的基础上，从始至终逐渐完善对尸体死因进行分析明确。
2）设计原则
死因分析组在课程教学过程中对尸体的死亡因素进行推测：在首次局部解剖学实践操作之前，学生仔细观察尸体的外部情况，记录尸体的性别、身高、体重、大概年龄等一般资料，观察尸体皮肤是否有破损、瘢痕、淤青及手术切口等；检测尸体是否有外伤及骨折等现象。其次，根据解剖层次的深入，逐层观测尸体是否有异常（包括变异）。例如：在解剖一具女尸时具体实施情况如下：女尸，身高162cm，体重63.5kg，年龄35～40岁。解剖操作前仔细检查外部情况，皮肤无破损、瘢痕及手术切口，手背及臀部皮下有淤青；尸体无外伤及骨折等现象。其次，对尸体行层次解剖，开皮后发现手背及臀部皮下浅筋膜有大量褐色区域，即有淤血或渗血现象；在对乳房进行解剖时发现，两侧乳房内有大量的结节，大小不等，质地坚硬，乳房与胸大肌粘连紧密，两侧腋窝淋巴结肿大明显。我们对双侧乳房结节区进行了组织取材、脱水、石蜡包埋、组织切片，HE染色后将切片送我校病理教研室观察，由资深教授给出最终诊断。由于发现该女尸乳房有严重病变并伴随腋窝淋巴结肿大，结合该女性较年轻，发生乳腺癌的可能较大，随后叮嘱学生重点观察胸腹盆腔脏器是否有异常。在后续的开胸腹盆腔操作中发现，该女尸胸腔脏器无异常；肝肿大，有结节样斑块（取材组织病理学检测），其他腹盆腔脏器未见异常。整个尸体操作完成后进行死因分析讨论，具体分析如下：①女性，35～40岁（乳腺癌发病年龄区间）；②双侧乳房结节样肿块，与周围组织粘连紧密，伴随腋窝淋巴结肿大；③手背及臀部浅筋膜内有大片淤血，推测生前有局部肌肉注射或静脉输液史；④肝肿大，怀疑发生肝的淋巴道转移；⑤病理组织学结果显示，组织内发现大量癌细胞及癌巢，肝组织有非典型性增生灶。
最终诊断：乳腺癌（鳞状细胞癌）伴随肝转移。
通过以上分析过程，最终推测该女尸的死亡因素可能为乳腺癌伴随肝转移。在实验操作过程中设置了若干问题，诸如乳腺癌的概况；乳腺癌的病理表现；乳腺癌的转移方式（乳腺的淋巴回流是局部解剖学的重点内容），要求学生通过查阅资料、分组讨论来解决相关问题，最后对学生进行双向标本辨识考试。
3） 教学效果评价
①双向标本辨识测试
对6个班级在同一时间段进行相同试题、标本辨识测试两次（其一，教师用止血钳指出考查的解剖结构，学生在答题卡上作答；其二，教师说出要考查的解剖结构，学生用止血钳在尸体上指出对应结构。每次标本测试题15道，每题1分，答对得1分，答错不得分；每组测试5人，由5位教师进行一对一监考）。考试结束的学生杜绝与未考学生进行交流，禁止携带电子通讯设备。答题卡由相同教师批改，并对测试成绩进行统计学分析。
②学生问卷调查
获取学生对相应教学模式效果的评价（共发问卷253份，对照组125份，实验组128份）。问卷调查包括如下几项：（1）提高学习的主动性与积极性；（2）培养学生分析问题的思维；（3）拓展学生的知识面；（4）学生对尸体操作的感兴趣与精细程度；（5）灵活运用知识的能力。计算两组学生对问卷内容的认可度。认可度=（好例数+较好例数）/总例数×100%。
3.统计学分析
采用SPSS 15.0软件进行分析，计量资料以x-±s表示，两样本均数比较用t检验，P<0.05视为差异有统计学意义。
二、结果
1.双向标本辨识测试成绩分析
两次标本辨认测试结果显示，实验组成绩均明显的高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
三、讨论
目前，国内多数院校将局部解剖学教学安排在系统解剖学与临床课程之间。传统的局部解剖学教学模式是教師先讲理论及操作要点，学生按照实验指导对尸体进行解剖。传统教学过程中，由于学生大多围绕教科书和老师的思路在被动学习，灵活运用知识的能力与技巧较差，对尸体的操作缺少目标和兴趣。此外，由于学生尚未进入临床实习，不清楚知识的临床应用价值，意识不到局部解剖学对临床工作的重要性[2]，学生缺乏索取知识及分析、解决问题的欲望，故传统模式教学面临诸多问题。“以问题为导向的学习”（PBL）教学模式虽然使学生成了主导群体，能适度克服学生学习积极性、主动性缺乏等弊端[4]，但会出现教学时间缩短、操作时间减少、学生缺乏对教学重点、难点的掌握以及基础知识欠扎实等问题[5]。
黄锐[6]等报道充分利用手术视频、图片等教学手段，从临床应用角度讲解局部解剖学，直观地介绍经典手术操作，密切联系外科临床实际，加深对所学知识的印象，使学生在轻松愉快的氛围中高效率、高质量地获得知识，同时也使学生在解剖学实践中体验临床外科医生手术操作，培养了临床技能和职业道德[7]，提高了学生的早临床意识与操作技能。但该教学模式要求带教临床医生必须具备扎实的理论基础和娴熟的操作技能。另外，临床医生工作较忙，授课及指导操作时间有限，一定程度上也限制了该教学模式的普及与推广。
针对上述教学方式的不足，笔者在近年的局部解剖学教学过程中尝试探索死因分析的新型教学模式，充分的使学生体会到了多学科之间的交融，体现了局部解剖学对外科临床的密切联系与重要性，使枯燥无味的教学变得形象生动，学生对尸体解剖的兴趣和操作精细程度显着增加，提问及索取知识的趋势明显增加。该教学模式大大提高了学生的学习兴趣和动力，增强了学生应用理论知识解决临床实际问题的能力，培养了学生索取知识及分析、解决问题的能力；提高了学生的早临床意识与操作技能，同时也让医学生明白了当一名合格医生的不易，需要具备扎实的理论基础，并能将各学科的知识灵活应用与交融，增加了他们做医生的兴趣与使命感，该教学模式深受学生的好评，是一种值得推广和应用的教学模式。
参考文献：
[1] 彭玉文. 局部解剖学[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2014： 8.
[2] 李芝，黄华兴，李雷，等.以外科临床为导向的局部解剖学教学改革实践[J].南京医科大学学报：社会科学版，2015， 15（5）：416-418.
[3] 闫旭升，贾建新，宋嵬，等.局部解剖学教学改革[J].包头医学院学报，2016， 32（2）：145-147.
[4] 樊洁，欧阳思维，汪玉堂，等.局部解剖学中PBL 教学案例的设计与编写探讨[J].中国高等医学教育，2016，8：51转142.
作者简介：贾建新（1981.4-），男，汉族，籍贯：内蒙古呼和浩特市，博士研究生，副教授，研究方向：性激素对中枢神经系统退化性疾病的影响。
