丢了西瓜拣芝麻，为了眼前的利益牺牲长远的健康。这反映出我们的社会缺乏“大预防”的观念。
联合国最近评估各国控烟成果，满分100分，中国得了37.3分。这让我急切地想谈一谈大预防与小预防。
“大预防”与“小预防”这两个概念是我的杜撰。所谓小预防，指的是医生，医院和医疗卫生系统能够做的疾病预防。初级、次级、三级预防都只是小预防。大预防指的是医生，医院和医疗卫生系统做不了的，必须由政府和社会来做的预防。控烟，限酒，治理污染等，都是讨论大预防与小预防的极好话题。
控烟失败的反思
曾有一位病人，二战时期在船厂翻砂车间工作。他有石棉肺，也是老资格烟民。我每次看他，都少不了劝他戒烟。有一次，他冷不防问我：“医生，您能不能告诉我，我会死于石棉肺，还是吸烟?”我已经记不清当时怎么回答这个问题了。但是，每年回国，躲不过的香烟味和乌蒙蒙的城市空气总是让我想起这位老烟民的问题。
1996年，我带着还在读小学的女儿回国。我们乘火车从成都去重庆。女儿先是好奇，觉得很新鲜。但是，下车后她却说再也不要坐火车了。为什么呢7不喜欢满车的烟味儿。
儿子4岁时第一次回中国。第二年，我再计划回国的时候，这小子居然出乎意料地说：谢谢，我不去了。问原因，又是因为到处有人吸烟。
童言无忌，直说心里话。看来，长城故宫，外滩夜景，九寨黄龙，川剧变脸，还有数不清的小吃美食，都抵不过烟味儿的影响。儿子说：“这是饭店，公共场所，他们怎么可以吸烟呢!”我们见怪不怪的事情，孩子们认为不可思议。这就是文化差异。
记得中国有一位精明强干的高官曾经到欧洲访问。当地报纸上刊登了一张抓拍的照片，特别突出她吸烟的神态，成为一时的话题。这让当地中国留学生颇感脸上无光。我回国参加同学聚会。在座的高职医生，医院院长，卫生厅官员也照样吞云吐雾，全然不顾不吸烟者的感受。
中国十多年前就曾经有人提议，大幅提高香烟税，以减少吸烟人群。最后，提案遭到否决。理由竟然是担心相关产业的农民工人失业，使国家就业形势恶化。听起来就像金三角的人为他们的鸦片种植业辩护。如今，面对超过三亿的烟民，五千多亿的烟税收入，三千多万相关就业人口，形势更加尾大不掉。
近年来，公共场所禁烟的规定也有了，就是不能令行禁止。连世博园的餐馆里都有人吸烟。服务员根本不敢去管，怕影响生意。儿子说，为什么不设一个举报电话，让警察来开罚款单呢?我嘴上说这问题太复杂，不是罚款解决得了的问题。心里却清楚，没有相关立法，警察能干什么呢?
这时候，立法就是我们的大预防。公共场所禁烟。禁止烟草广告。从幼儿园开始不吸烟教育。斩断政府和烟企的利益关系。提高香烟税，直到烟草业不能内部消化，被迫提高香烟售价。这些大预防的事儿做不好，再过十年评比，我想中国的控烟成绩仍然不会有长进。
烟患未除，车害又至
在成都，带儿子去扫墓。去长途汽车站，十分钟的车程，我们的出租车跑了仨小时，比走路还慢。按计程表那司机只能拿到二十多块钱，怎么活?吃力不讨好的不单是司机。我们国家的很多做法一样让人汗颜。
据说中国大城市空气污染80％～90％来自汽车废气。中国城市空气污染和交通堵塞已经臭名远扬。前段时间，京藏公路大堵车。我是从美国当地的报纸头版读到的消息。美国人关心这事不只是好奇。毕竟，地球只有一个大气层啊!
最近回国也的确看到了一些亮点。动车和高铁舒适快捷，没有一丝烟味儿。这展示着中国从硬件到软件整体上的现代化。
但是，亮点还是太少。更多的消息让人干着急。据说，中国肺癌发病率十年翻番，成为死亡率最高的癌症，赶上世界潮头。追究原因，很难说汽车尾气与吸烟哪一个罪过更大。因为同期中国的吸烟人口并没有成倍增加。汽车量倒是一直在翻番。
据人民日报海外版的报道，中国的汽车保有量还要翻番，将达到两亿。希望那时的汽车都可以像世博会通用汽车馆展示的那样，可以零排放无污染，可以直立停放节省空间。要不然，中国的汽车工业就是又一个烟草业。
面对这些让人引以为“懊”的消息，健康管理师又哪来的热情劝病人戒烟呢!
酒中仙与乙型肝炎
美籍华人易先生，算来过世已经快八年了。除了好喝两口，他倒也没有其他明显的健康危险因素。易先生第一次找我看病，是因为啤酒肚越来越大，又总觉得乏力。最后确诊为乙型肝炎，并且伴有肝硬化和腹水。经过抗病毒治疗，他的乙肝病毒得到了控制。但是，转氨酶始终有酒精型肝炎的表现。
因为戒不了酒，易先生好几次因肝昏迷住院。也因此，他被拒绝列为肝移植候选人。太太离他而去，易先生仍然不改。一年后，甲胎蛋白转阳，肝出现包块，肝炎变成了肝癌。这时候，易先生才幡然醒悟，痛下决心戒酒。
他自费回国做了肝移植。很可惜，半年后，肝癌复发。一起复发的还有他的酒瘾。那年的圣诞夜，他享受了人生最后一次豪饮。圣诞节当天，易先生在急诊室过世。真可谓“生命诚可贵，爱情价更高。若为酒中仙，两者皆可抛。”
中国酒文化源远流长。“酒中仙”李白妇孺皆知。“牧童遥指杏花村”的诗情画意也被印在酒瓶上。酒税收入与烟税并驾齐驱。中央电视台历年的广告标王都是酒厂独占鳌头。与欧洲和美洲相比，中国的“酒中仙”们面临着一个更致命的危险因素，那就是中国乙型肝炎的高发病率。
乙型肝炎的感染途径不外乎母婴传播，性传播和接触感染者血液。易先生没有性滥交历史，没有密切接触史，也没有手术或输血史。因此，他很有可能是通过被污染的注射器感染的。要知道，中国在九十年代并没有普及一次性注射器。为了省钱，医院重复使用注射器和针头。在这个过程中，无法统计有多少人因此感染了乙肝病毒。那时候的易先生，还在国内省吃俭用地为事业打拼。
1996年，美国凯龙公司的主管威廉·路特博士来到中国。他找到卫生部，要推销乙肝疫苗。
路特博士是美国国家科学院和工程院院士，曾任加州大学旧金山分校生物化学部主任。加州大学旧金山分校就是在他的带领下，重点发展分子生物学，由一个普通临床研究中心转型成为与哈佛、冷泉港齐名的生命科学重镇。路特博士主持研发用基因工程方法生产乙型肝炎疫苗，开创了疫苗生产的崭新途径。以此为主打产品之一，他创建了凯龙公司。
但是，路特博士的中国之行无功而返。据说是因为政府“差钱”。也就是在那个时候，台湾地区接受劝告，普遍接种乙肝疫苗。后来，《新英格兰医学杂志》报道，这一举措大大降低了当地乙肝发病率和相关死亡率。这大概为台湾的医疗保险省下了不少开支。
如今，面临庞大的酒民队伍和过亿的乙肝人口，中国的肝癌治疗想不当世界第一都难。当年不使用一次性注射器和不买乙肝疫苗省下的钱又在哪里呢?
省小钱，惹大祸。这又是中国大预防失败的一个典型例子。没有成功的大预防，医生们的努力就像螳臂当车，蚍蜉撼树，抽刀断水，徒呼无奈!
大预防和小预防相互配合才能做好的事情还有很多。比如，性病和艾滋病，肥胖和糖尿病，高盐饮食和中风，快节奏紧张生活方式引发的抑郁症甚至自杀等。话长纸短，以后有机会再慢慢谈。
本文精要：
●小预防可以由医疗卫生系统负责。大预防需要行政和立法主导的全社会参与。
●如果大预防做不好，小预防做再多也收效甚微。
●省小钱，惹大祸。这是中国大预防存在的主要问题之一。
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